4. Ernährungsberatung

Eine ausgewogene Ernährung spielt eine wichtige Rolle bei der Wundheilung und der allgemeinen Genesung. Die Patientinnen und Patienten erhalten Empfehlungen zur Optimierung ihrer Ernährung vor und nach der Operation, um die Heilung zu unterstützen auch wenn randomisierte wissenschaftliche Untersuchungen im Rahmen der Fast-Track-Knieendoprothetik bisher nicht vorliegen [28, 29].

5. Präoperative Krankengymnastik mit Gangschulung an Unterarmgehstützen

Die präoperative Krankengymnastik zielt darauf ab, die Muskulatur zu stärken und die Beweglichkeit des Kniegelenks zu verbessern. Eine spezielle Gangschulung an Unterarmgehstützen hilft den Patientinnen und Patienten, den Umgang mit den Gehhilfen zu erlernen und sich sicherer zu bewegen. Dies ist besonders wichtig, um die Mobilität unmittelbar nach der Operation zu gewährleisten und das Sturzrisiko zu minimieren.

Anästhesie und Schmerzmanagement

Ein wesentlicher Bestandteil der Fast-Track-Konzepte ist die Wahl der Anästhesie und das Schmerzmanagement. Regionalanästhesieverfahren wie die spinale oder epidurale Anästhesie, haben sich als vorteilhaft erwiesen, da sie mit einer geringeren Rate an postoperativen Komplikationen und einer schnelleren Mobilisation verbunden sind [30, 31], auch wenn die Evidenz hierfür nicht ganz sicher ist. Multimodale Schmerztherapien, die eine Kombination aus verschiedenen Analgetika und Techniken verwenden, sind ebenfalls effektiv [32].

Hier sind die wichtigsten Aspekte und eine detaillierte Darstellung der verwendeten Schmerzmittel mit genauen Dosierungen im zeitlichen Verlauf:

Regionalanästhesie: Spinalanästhesie

häufig verwendet, da sie eine gute intraoperative Anästhesie und postoperative Analgesie bietet; Periphere Nervenblockaden

Femoral- und Adduktorenkanalblockaden sind gängige Techniken, die eine effektive Schmerzlinderung bieten und die Mobilisation fördern.

Allgemeinanästhesie

Wird seltener verwendet, kann aber in Kombination mit regionalen Techniken eingesetzt werden, um eine optimale Schmerzkontrolle zu gewährleisten.

Ein multimodales Schmerzmanagement kombiniert verschiedene Analgetika und Techniken, um die Schmerzintensität zu reduzieren und Nebenwirkungen zu minimieren. Eine präoperative Therapie mit Opioiden erhöht den postoperativen individuellen Bedarf signifikant, und muss bei der Verordnung berücksichtigt werden, wie Aasvang et al. für die Fast-Track-Knieendoprothetik zeigten [33].

Hier ist ein typisches Schema für das Schmerzmanagement bei Knieendoprothetik:

Chirurgische Techniken

Minimalinvasive chirurgische Techniken und der Einsatz von computergestützter Navigation können die postoperative Erholung beschleunigen und die Genauigkeit der Implantation verbessern [34, 35]. Insbesondere minimalinvasive Zugänge reduzieren das Weichteiltrauma und es ergeben sich Hinweise auf eine schnellere Mobilisation [36]. Auf Redondrainagen sollte, wenn möglich, verzichtet werden.

Eine wesentliche Rolle für einen optimalen Erfolg der Operation spielt auch die Operation begleitende Medikation:

Lokale Infiltrationsanalgesie (LIA) LIA beinhaltet die perioperative Injektion einer Mischung von Analgetika direkt in die Gewebe um das Kniegelenk. Eine übliche LIA-Mischung könnte umfassen:

Ropivacain oder Bupivacain: 150–200 mg

Epinephrin: 0,5 mg (zur Verlängerung der Wirkung und Reduzierung der Blutung)

Ketorolac: 30 mg (wegen seiner entzündungshemmenden Eigenschaften)

Clonidin: 150 µg (optional, wegen seiner analgetischen Eigenschaften); die genaue Zusammensetzung und das Volumen können je nach institutionellen Protokollen und Patientenfaktoren variieren.

Tranexamsäure (TXA): TXA wird verwendet, um den perioperativen Blutverlust zu reduzieren. Das Dosierungsschema kann variieren, aber übliche Protokolle umfassen:

Intravenöse (IV) Verabreichung: 1 g präoperativ und 1 g intraoperativ.

Topische Verabreichung: 1–3 g, verdünnt in 100 ml physiologische Kochsalzlösung, direkt auf die Operationsstelle vor dem Wundverschluss aufgetragen.

Postoperative Phase

Die postoperative Phase umfasst die frühzeitige Mobilisation und Rehabilitation. Studien zeigen, dass eine frühzeitige Mobilisation, oft am Tag der Operation, die Erholungszeit verkürzt und die Funktionalität verbessert [37, 38]. Ein strukturiertes Rehabilitationsprogramm, das auf die individuellen Bedürfnisse der Patientin/des Patienten abgestimmt ist, ist ebenfalls entscheidend [38, 39].

Ein typisches Nachbehandlungsschema wird nachfolgend dargestellt:

Postoperative Phase (Tag 0–3)

• 1. Frühmobilisation:

Mobilisation am Tag der Operation oder spätestens am ersten postoperativen Tag

Unterstützung durch Physiotherapeuten bei den ersten Gehversuchen mit Gehhilfen

• 2. Bewegungsübungen:

Passive und aktive Bewegungsübungen zur Verbesserung der Kniestreckung und -beugung

Einsatz einer kontinuierlichen passiven Bewegungsschiene (CPM) zur Unterstützung der Beweglichkeit

• 3. Schwellungsreduktion:

Hochlagern des Beins

Kälteanwendungen zur Reduktion von Schwellungen und Schmerzen

Frührehabilitationsphase
(Tag 4–14)

• 1. Tägliche Physiotherapie:

Tägliche Sitzungen zur Verbesserung der Beweglichkeit und Stärkung der Muskulatur

Übungen zur Verbesserung der Kniestreckung und -beugung (z.B. Fersenrutschen, Quadrizeps-Anspannungen)

• 2. Gangtraining:

Gehübungen mit Gehhilfen zur Verbesserung des Gangbildes

Treppensteigen unter Anleitung

• 3. Krafttraining:

Übungen zur Kräftigung der Oberschenkel- und Hüftmuskulatur (z.B. Beinheben, Mini-Kniebeugen)

Einsatz von Widerstandsbändern oder leichten Gewichten

Rehabilitation und Schmerzmanagement können zunehmend über individuell gestaltbare Patienten-Apps mit differenzierten Programmen unterstützt werden [40, 41].

Entlassungsmanagement

Ein effektives Entlassungsmanagement ist ein weiterer Schlüssel zum Erfolg von Fast-Track-Konzepten. Die frühzeitige Entlassung erfordert eine sorgfältige Planung und Nachsorge, um sicherzustellen, dass die Patientin/der Patient zu Hause die notwendige Unterstützung erhält [42, 43]. Telemedizinische Ansätze und regelmäßige Nachsorgetermine können hierbei hilfreich sein [44].

Die Entlassung nach einer Fast-Track-Knieendoprothetik erfolgt in der Regel zwischen dem 3. und 5. postoperativen Tag, abhängig von der Erfüllung bestimmter Entlassungskriterien. Diese Kriterien umfassen:

• 1. Schmerzmanagement: Effektive Schmerztherapie, die es der Patientin/dem Patienten ermöglicht, sich zu mobilisieren und alltägliche Aktivitäten durchzuführen.

• 2. Mobilität: Die Patientin/der Patient sollte in der Lage sein, mit Gehhilfen sicher zu gehen, Treppen zu steigen und sich selbstständig zu bewegen.

• 3. Wundheilung: Die Operationswunde sollte ohne Anzeichen einer Infektion heilen und die Drainagen sollten entfernt sein.

• 4. Funktionelle Beweglichkeit: Angemessene Beweglichkeit des Kniegelenks, typischerweise eine Beugung von mindestens 90 Grad und vollständige Streckung.

• 5. Selbstständigkeit: Die Patientin/der Patient sollte in der Lage sein, grundlegende Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs) wie Anziehen, Waschen und Toilettengang selbstständig durchzuführen.

• 6. Thromboseprophylaxe: Die Patientin/der Patient sollte in der Lage sein, die Anweisungen zur Thromboseprophylaxe zu befolgen, einschließlich der Einnahme von Antikoagulanzien und dem Tragen von Kompressionsstrümpfen.

• 7. Soziale Unterstützung: Sicherstellung, dass die Patientin/der Patient zu Hause die notwendige Unterstützung durch Familie oder Pflegepersonal erhält.

• 8. Patientenaufklärung: Die Patientin/der Patient und seine Angehörigen sollten über die postoperativen Pflegeanforderungen, Physiotherapieübungen und die Notwendigkeit von Nachsorgeterminen informiert sein. Die genaue Entlassung erfolgt nach einer individuellen Beurteilung durch das behandelnde Team, um sicherzustellen, dass die Patientin/der Patient sicher und gut versorgt nach Hause gehen kann.

Ergebnisse und Diskussion