Dysfunktionale Gedanken

Zum Beispiel: Was denkt der Patient über seine Schmerzen? Befürchtet er eine bedrohliche Erkrankung? Katastrophisiert er?

Die Art des Denkens über den Schmerz beeinflusst die Schmerzstärke sowie das Ausmaß der Beeinträchtigung entscheidend. Vor allem die Neigung zum Katastrophisieren spielt eine maßgebliche Rolle bei der Verstärkung von Schmerzen [69]. Katastrophisierungsgedanken sind geprägt durch Hilflosigkeit („Ich kann nichts tun, um meine Schmerzen zu lindern.“), Verstärkung („Ich habe Angst, dass die Schmerzen immer schlimmer werden.“) und Grübeln („Ich kann nicht aufhören, an die Schmerzen zu denken.“) [41]. In der Psychotherapie kann dann versucht werden, diese Gedanken zu verändern.

Schmerzverhalten

Zum Beispiel: Vermeidet die Patientin Bewegung? Hat sie Angst vor Bewegung? Überfordert sie sich? Macht sie zu wenige Pausen?

Es kann vorkommen, dass sich Patienten bei chronischen Schmerzen mehr schonen, als aufgrund der Schädigung notwendig wäre. Entsprechend dem Fear-Avoidance-Modell [49] kann dieses Vermeidungsverhalten zurückgeführt werden auf die Angst vor den Schmerzen an sich oder auf die Befürchtung, sich durch eine bestimmte Bewegung zu schaden (z.B. „Wenn ich zu schwer hebe, schade ich meinem Rücken.“). Die Behandlung erfolgt zum einen durch eine medizinische Aufklärung, ob eine Bewegung tatsächlich schädlich ist oder nicht und, wenn angebracht und medizinisch unbedenklich, durch eine schrittweise Konfrontation mit der angstbesetzten Situation (z.B. Kiste hochheben) [19]. Hier ist die Zusammenarbeit mit Physiotherapeuten und Ärzten unerlässlich. Eine weitere Möglichkeit zur Reduktion von Vermeidungsverhalten, aber auch zur Umstrukturierung von Überaktivität, ist der stufenweise Aufbau von Aktivität in kleinen Schritten. Entscheidend ist hierbei, dass die Aktivität zeitkontingent (nach einem festem Zeitschema) durchgeführt wird, ohne Orientierung am Schmerz (z.B. 20 Minuten Hausarbeit, dann Pause) [48].

Psychosoziale Belastungen

Zum Beispiel: Bestehen private oder berufliche Konflikte? Gibt es einschneidende Lebensereignisse, psychische Traumata? (CAVE: keine Traumainhalte erfragen)

Schmerz ist Stress. Diesen Zusammenhang wird nahezu jeder Schmerzpatient bestätigen. Dass dieser Zusammenhang aber auch umgekehrt besteht und Stress (z.B. durch Mobbing) über vermehrte Muskelanspannung zu mehr Schmerzen führt [44], kann mit den Schmerzpatienten meist in einem zweiten Schritt ebenfalls erarbeitet werden. Zur Unterbrechung dieses Teufelskreises kann hier, neben der direkten Bewältigung der Stressindikatoren (z.B. mit Konflikt- und Stressmanagement), mit dem Patienten ein Entspannungsverfahren (z.B. Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen, PMR) etabliert werden.

Psychische Komorbidität

Patienten mit chronischen Schmerzen leiden häufig zusätzlich unter klar diagnostizierbaren psychischen Erkrankungen. Diese werden jedoch oft nur inadäquat behandelt. Dies ist zum einen darauf zurückzuführen, dass Patienten psychische Anteile ihrer Erkrankung nicht akzeptieren bzw. Angst vor Stigmatisierung haben. Zum anderen ist es aber entscheidend, ob der Arzt zu Beginn einer schmerzmedizinischen Behandlung eine Einschätzung der psychischen Begleiterkrankungen vornimmt [62].

Depression

Zum Beispiel: Fühlt sich der Patient traurig, antriebslos, lustlos? Bestehen Suizidgedanken?

Depressive Störungen und Schmerzsyndrome weisen eine hohe Komorbidität auf. So wurde bei Schmerzpatienten eine Prävalenz von 40–50 % für eine depressive Störung ermittelt [40]. Und umgekehrt leiden bis zu 75 % aller depressiven Patienten unter Schmerzsymptomen [37]. Man geht von einer bi-direktionalen Verbindung aus. Einerseits kann Schmerz die Ursache für eine Depression darstellen, andererseits verändert eine depressive Störung das Schmerzempfinden an sich sowie den Umgang mit Schmerzen. Zudem gibt es Drittfaktoren wie z.B. genetische oder frühe Umweltfaktoren welche das Risiko für das gemeinsame Auftreten von Schmerz und Depression erhöhen [40]. Wichtige Therapieelemente in der Depressionsbehandlung sind neben einer evtl. medikamentösen Behandlung, der Aufbau positiver Aktivitäten und eine Veränderung negativ gefärbter Denkmuster und Einstellungen.

Angststörung

Zum Beispiel: Leidet die Patientin unter Angstattacken? Fühlt sie sich nervös, angespannt? Hat die Patientin Angst vor Bewegung oder Schmerz?

Zum einen finden sich bei Patienten mit chronischen Schmerzen häufiger Generalisierte Angststörungen, Panikstörungen und Soziale Phobien, welche dann als eigenständige Störungen zu diagnostizieren sind, zum anderen können sich bei Patienten mit Schmerzsyndromen die Ängste aber auch ausschließlich auf die Schmerzsituation beziehen (vgl. Fear-Avoidance-Modell oben) [43].

Posttraumatische
Belastungsstörung (PTBS)

Zum Beispiel: Leidet der Patient unter sich aufdrängenden Erinnerungen an belastende Ereignisse? Leidet er unter Stresssymptomen, wenn er an das belastende Ereignis erinnert wurde?

Der Zusammenhang von PTBS und chronischen Schmerzen wird durch zahlreiche Studien belegt. Bei chronischen Schmerzpatienten finden sich Prävalenzraten von 10–50 % bezüglich PTBS und umgekehrt leiden 34–80 % der PTBS-Patienten unter Schmerzen [46]. Unklar ist bisher, ob sich die beiden Störungen gegenseitig in ihrer Entstehung beeinflussen, ob eine Störung die Entwicklung der anderen bedingt, ob sie sich gegenseitig aufrechterhalten oder ob es einen dritten Faktor gibt, der die Komorbidität erklärt. Entscheidende Behandlungskomponente ist die Reduktion des Vermeidungsverhaltens durch eine Steigerung körperlicher Aktivität und einem Entgegenwirken der Vermeidung traumaassoziierter Reize und Situationen durch Exposition [38].

Suchterkrankungen

Zum Beispiel. Hat die Patientin schon einmal vergeblich versucht, den Tabletten-Konsum einzuschränken? Kam es zu unangenehmen Beschwerden wie Unruhe oder Schwitzen, wenn weniger oder nichts eingenommen wurde?

Im Rahmen von chronischen Schmerzen spielt vor allem die Opiatabhängigkeit eine entscheidende Rolle, wobei aber auch Sedativa und Hypnotika sowie Alkohol nicht aus dem Blick geraten sollten. Es wird geschätzt, dass in Deutschland mindestens 1,9 Mio. Menschen medikamentenabhängig sind [61]. Eine Differenzierung zwischen regulärem, missbräuchlichem und abhängigem Konsum ist jedoch gerade bei Medikamenten sehr schwierig. Wenn eine Abhängigkeitserkrankung diagnostiziert wird, besteht nur dann Aussicht auf Erfolg, wenn der Patient selbst von der Notwendigkeit einer Veränderung überzeugt ist. Der erste Schritt ist hier, dass der Arzt die Suchtproblematik anspricht und klare Hinweise auf die gesundheitlichen Folgen des Verhaltens gibt [4].

Psychotherapeutische Verfahren