Keywords: ankle fracture, ORIF, posterior malleolus, arthroscopy, chondral lesion, syndesmosis

Citation: Baumbach SF, Kammerlander C, Böcker W, Polzer H: New trends in the operative treatment of complex ankle fractures. OUP 2019; 8: 206–214 DOI 10.3238/oup.2019.0206–0214

Für alle Autoren: Klinik für Allgemeine, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Klinikum der Universität München, LMU München

Einleitung

Sprunggelenkfrakturen gehören aufgrund ihrer hohen Inzidenz mit ca. 169/100.000 pro Jahr zur täglichen unfallchirurgischen Routine [45]. Der aktuelle Standard zur operativen Therapie, z.B. anhand der Empfehlungen der AO Foundation (AO Surgical References, accessed 02/13/2019), besteht in der offenen Reposition und internen Fixierung (ORIF) der Frakturen des medialen und lateralen Malleolus mittels Schrauben und/oder Platten. Die Empfehlung, ob eine Fraktur des posterioren Malleolus (PM, Volkmann-Dreieck) versorgt werden sollte, richtet sich derzeit nach der Größe des Fragments in der sagittalen Ausdehnung. Für Frakturen, die weniger als 25 % der tibialen Gelenkfläche betreffen, wird eine operative Versorgung üblicherweise als nicht notwendig erachtet. Für Frakturen des PM größer 25 % werden entweder die geschlossene Reposition und interne Fixierung (CRIF) mittels perkutan eingebrachter Schrauben von anterior nach posterior (AP) empfohlen [11, 12, 49] oder die offene Reposition von dorsal. Nach Versorgung der Frakturen erfolgt dann die Testung der Stabilität des distalen Tibio-Fibular-Gelenks (DTFG, Syndesmose). Bei Instabilität erfolgt üblicherweise die geschlossene Reposition mittels einer Beckenrepositionszange und die temporäre Fixierung mittels Stellschraube [54].

Die operative Therapie von unimalleolaren Frakturen führt häufig zu befriedigenden Ergebnissen [55]. Im Gegensatz dazu sind ca. 50 % der Patienten nach bi- und trimalleolaren Sprunggelenkfrakturen mit den Behandlungsergebnissen unzufrieden [10, 20]. Exemplarisch sei die Arbeit von Day et al. [10] genannt. Basierend auf 25 operativ versorgten bi- und trimalleolaren Sprunggelenkfrakturen, erreichten nach 10–14 Jahren 28 % der Patienten lediglich mäßige bzw. schlechte Ergebnisse. Bei 76 % der Patienten konnten radiologische Zeichen der Arthrose nachgewiesen werden, und bei ca. 33 % lag bereits eine symptomatische Arthrose vor. Somit stellt die Behandlung – vor allem komplexerer Sprunggelenkfrakturen – nach wie vor eine Herausforderung dar.

Es konnten bereits verschiedene Faktoren identifiziert werden, die einen negativen Einfluss auf das Behandlungsergebnis haben. Prognostisch ungünstig scheinen zu sein:

komplexe Frakturen [24, 40],

das Vorliegen einer Fraktur des medialen Malleolus [52],

die Größe des posterioren Malleolus-Fragments [44],

ein höheres Patientenalter [51],

ein höherer BMI [41],

eine nicht anatomische Reposition der tibialen Gelenkfläche [51],

intraartikuläre Begleitverletzungen [9, 19, 26, 30],

eine Instabilität des distalen Tibio-Fibular-Gelenks [13],

die Fehlreposition der Fibula in der tibialen Inzisur [29, 37] sowie

eine sekundäre Diastase des distalen Tibio-Fibular-Gelenks [48].

Die meisten dieser Risikofaktoren können vom behandelnden Arzt nicht beeinflusst werden. Umso wichtiger scheint es, die Faktoren zu identifizieren, die der Chirurg kontrollieren kann. Hier sind zu nennen:

die anatomische Reposition sämtlicher Frakturen,

die Identifizierung und Behandlung von intraartikulären Begleitverletzungen sowie

die anatomische und dauerhafte Wiederherstellung des distalen Tibio-Fibular-Gelenks.

In den letzten Jahren wurden einige neue Therapieansätze im Hinblick auf die durch den Chirurgen beeinflussbaren Faktoren entwickelt. Im Rahmen dieser Arbeit sollen diese aktuellen Entwicklungen anhand der vorhandenen Literatur dargestellt und diskutiert werden.

Arthroskopisch assistierte Frakturversorung

Ein Aspekt, der bei der Versorgung von Sprunggelenkfrakturen zunehmend in den Fokus tritt, sind die intraartikulären Begleitverletzungen. Viele Autoren sehen darin einen Grund für die teilweise unbefriedigenden Behandlungsergebnisse [5, 9, 19, 26, 30]. Hier sind vor allem Läsionen des Gelenkknorpels sowie freie Gelenkkörper zu nennen. Die präoperative Diagnose von chondralen Läsionen ist nach wie vor schwierig. Die MRT-Untersuchung ist aktuell der Goldstandard zur nicht invasiven Beurteilung des Knorpels. Allerdings beträgt die Sensitivität zur Identifizierung chondraler Verletzungen selbst bei chronischen Läsionen je nach Studie lediglich zwischen 62–95 % [3, 27, 32, 53]. Im Rahmen der akuten Verletzung scheinen die Sensitivität und vor allem die Spezifität der MRT-Untersuchung, bedingt durch das verletzungsbedingte Ödem, noch weiter reduziert [14, 34]. Darüber hinaus ist die MRT-Untersuchung nicht in der Lage, freie Gelenkkörper im Sprunggelenk zuverlässig zu identifizieren [6]. Auch steht das MRT als präoperative Bildgebung bei Sprunggelenkfrakturen nach wie vor sicher nicht ausreichend zur Verfügung.

Die arthroskopisch assistierte Frakturversorgung (AORIF) erlaubt als einziges Verfahren sowohl die zuverlässige Diagnose von intraartikulären Pathologien als auch deren unmittelbare Behandlung (Abb. 1). Darüber hinaus kann das Repositionsergebnis des medialen und posterioren Malleolus visuell direkt kontrolliert werden.

Erst durch die arthroskopischen Studien konnte gezeigt werden, wie häufig chondrale Verletzungen im Rahmen von OSG-Frakturen auftreten. Eine systematische Literaturübersicht (10 Arbeiten) mit kumulativ 861 Patienten nach AORIF identifizierte chondrale Läsionen in 63 % aller eingeschlossenen OSG-Frakturen [7]. Diese scheinen dabei vor allem am Talus aufzutreten (83 %). Wenige Arbeiten haben diese Knorpelschäden genauer beschrieben. Da Cunha et al. [9] berichteten über 116 arthroskopische Frakturversorgungen. Bei 78 % der Patienten lag eine chondrale Läsion vor. 43 % von diesen betrafen den gesamten Knorpel (full thickness lesions). Diese Ergebnisse decken sich mit bisher unpublizierten Daten aus dem eigenen Haus. Im Rahmen einer prospektiven Beobachtungsstudie wurden 32 konsekutive Patienten mit komplexen Sprunggelenkfrakturen mittels AORIF behandelt. Bei 91 % zeigten sich chondrale Läsionen und bei 84 % freie intraartikuläre Gelenkkörper. Keine der Knorpelläsionen im Rahmen von unimalleolaren Frakturen erforderte eine spezifische Behandlung, während 43 % der Knorpelläsionen bei bi- bzw. trimallolaren Frakturen behandlungspflichtig waren (Mikrofrakturierung). Nach einem Nachuntersuchungszeitraum von 18 Monaten konnten ein AOFAS von 93 ± 6 und OMAS von 88 ± 8 erhoben werden. Bereits 1993 hat die Arbeitsgruppe um Hintermann mit der prospektiven Erfassung von AORIF bei Sprunggelenkfrakturen begonnen. 2010 wurden die Langzeitergebnisse (Ø 12,9 Jahre) von 109 Patienten (47 % Follow-up) nach AORIF publiziert [42]. Dabei zeigte sich, dass ein Knorpelschaden ein unabhängiger Risikofaktor sowohl für ein schlechtes klinisches Ergebnis (OR: 5,0; 95 % CI: 1–20) als auch für das Auftreten von radiologischen Zeichen der Arthrose (OR: 3,4; 95 % CI: 1–11,2) war. Dies konnte in weiteren Studien bestätigt werden [9].