Bei traumatischen Defekten ist es sowohl experimentell wie klinisch gesichert, dass die Muskelatrophie als einer der Erfolgsparameter zeitabhängig zunimmt und dass eine möglichst frühe Operation zu besseren Ergebnissen führt. Dabei wird die kritische Zeitgrenze allerdings zwischen 3 Wochen [29] und 4 Monaten [30] angegeben. Es gibt eine Konvention, die wissenschaftlich nicht gut abgesichert ist, dass bei degenerativen Defekten nach mehr als 6 Monaten vergeblicher konservativer Therapie operiert werden sollte.

Die Indikation zur Operation kann differenziert werden in rein dekomprimierende Eingriffe, i.d.R. eine knöcherne anterolateroinferiore Akromioplastik in Kombination mit Ablösung des korakoakromialen Bands und rekonstruierende Eingriffe mit Wiederherstellung der Sehnenkontinuität, ggf. ergänzt um Eingriffe an der langen Bizepssehne und den periartikulären Bursen.

Operative Therapie der Rotatorenmanschettendefekte

Es muss Operateur wie Patient klar sein, dass bei konservativer Behandlung wie ausschließlich dekomprimierender Operation mit individuell unbestimmter Geschwindigkeit die Defektgröße und Stumpfretraktion ebenso wie Atrophie und fettige Degeneration der Muskulatur zunimmt und irgendwann ein Stadium erreicht sein kann, in dem eine konventionelle Rekonstruktionsoperation nicht mehr möglich sein wird. Einen Schutz vor Progredienz des Schadens bietet nur die wiederherstellende Operation mit Rekonstruktion der Sehnen-Kapsel-Knochen-Verbindung. Überlegungen zur Indikation zur arthroskopischen oder offenen Operation umfassen neben der erwähnten Behebung der Symptome die

Ergebniserwartung (v.a. Einheilungsrate)

Komplikationen

Operationsdauer

Kosten.

Dekompressionsoperationen

Technische Indikation

Standard ist heute die von Ellmann [31] etablierte endoskopisch-subakromiale Dekompression, wobei aufgrund der aktuellen Literatur auch dem lateralen Akromion wieder mehr Aufmerksamkeit gewidmet wird. In der Regel wird bei nachgewiesener subakromialer Enge eine bedarfsabhängig ausgedehnte, anteroinferiore und lateroinferiore Akromioplastik durchgeführt, i.d.R. nur mit Ablösung und ggf. marginaler Resektion des korakoakromialen Bands.

Als grobe Entscheidungsregel kann man davon ausgehen, dass bei im Vordergrund stehendem Schmerz bei frei beweglichem und radiologisch in der Frontalebene zentriertem Gelenk und älterem Patienten (> 65 Jahre) eine Dekompressionsoperation ausreicht, wenn der Patient geringe funktionelle Ansprüche hat. Ist die Funktionsstörung und vor allem der Kraftverlust gleichwertiges oder sogar führendes Symptom („kann keine Kaffeetasse mehr halten“), oder sollen regelmäßig Überkopfsportarten oder -tätigkeiten ausgeübt werden, sollte man sich zur Rekonstruktionsoperation entscheiden, da nur so eine ausreichende Kraft wiederhergestellt werden kann.

Eine Dekompressionsoperation ist bei RM-Rekonstruktion nicht routinemäßig erforderlich [32] und sollte situationsabhängig indiziert werden. MacDonald et al. [33] fanden allerdings bei im Mittel gleichen klinischen Ergebnissen eine höhere Reoperationsrate in der Gruppe ohne subakromiale Dekompression.

Technische Durchführung der
RM-Rekonstruktion

Man kann unterscheiden in

• a) die komplett offene Technik,

• b) die arthroskopisch-assistierte offene Operation mit arthroskopischer Diagnostik und offener Therapie,

• c) die mini-offene, arthroskopisch assistierte Operation mit endoskopisch-subakromialer Dekompresssion (falls erforderlich), endoskopischer Aufbereitung des Kapsel-Sehnen-Komplexes und schließlich offener Refixation der Rotatorenmanschette am Tub. majus und/oder minus sowie

• d) die komplett endoskopische Operation.

Die endoskopische Rekonstruktionstechnik hat sich in den letzten 20 Jahren rasant zunehmend zur Standardoperation entwickelt, wobei eine Überlegenheit weder hinsichtlich der Ergebnisse noch der Kosten oder der Operationszeiten bis heute nachgewiesen werden konnte. Es gibt multiple Vergleichsstudien, die im wesentlichen daran kranken, dass fast immer nur kleine und mittlere Defekte miteinander verglichen wurden [34], während es für die besonders herausfordernden großen Defekte vom Grad Bateman III und IV mit immobilen Sehnenstümpfen kaum valide Vergleichsuntersuchungen zwischen offener und endoskopischer Operation gibt. Auch hinsichtlich der oft behaupteten Läsion des Deltamuskels bei offener Operation gibt es selbst bei großen Defekten keine Unterschiede zwischen offenen und arthroskopischen Techniken [82]. Nach den vorliegenden Daten hat die offene Rekonstruktion Vorteile bei stark retrahierten, schwer zu mobilisierenden Defekten, die noch verschlossen werden können [82].

Auch bei offener Rekonstruktion sollte möglichst in gleicher Sitzung zuvor eine diagnostische Arthroskopie erfolgen, um sonst nicht sichtbare Veränderungen nicht zu übersehen.

Die Operation kann man in 12 Schritte standardisieren, die sowohl für offene wie endoskopische Verfahren verfolgt werden müssen (Tab. 1).

Essenziell für jedes Verfahren ist die möglichst spannungsarme Aufbereitung der Rotatorensehnen durch adäquate Mobilisation. Die Dekompression erfolgt heute auch bei offener Operation i.d.R. vorgängig endoskopisch. Eine Klassifikation der anteroposterioren Ausdehnung des Defekts und der Stumpfretraktion ist aus Gründen der Prognose sowie der Reproduzierbarkeit der Angaben wünschenswert. Die gebräuchlichsten Schemata sind diejenigen nach Batemann und Patte:

• 1. Nach Bateman [82] werden die Defekte in der anteroposterioren Ausdehnung parallel zum Tub. majus oder minus und damit nach den beteiligten Sehnen beschrieben und eingeteilt in kleine (–1 cm), mittelgroße (1–2,5 bzw. 3 cm), große (bis 5 cm) und massive Rupturen (> 5 cm).

• 2. Die Einteilung nach Patte [36] (Abb. 4), die sowohl die Lokalisation bezogen auf einzelne Sehnen berücksichtigt und damit indirekt ein Größenmaß angibt und andererseits auch die Retraktion berücksichtigt. Die anteroposteriore Ausdehnung korreliert nur begrenzt mit der Retraktion.

Gruppe I: Partialdefekte oder Totaldefekte von < 1 cm sagittaler Ausdehnung (a. artikulärseitige Partialdefekte, b. bursaseitige Partialdefekte, c. kleine Totaldefekte bis zu 1 cm)

Gruppe II: Komplette Defekte des Supraspinatus

Gruppe III: Komplette Defekte von mehr als einer Sehne

Gruppe IV: Massive Defekte von mehr als 2 Sehnen, ggf. mit sekundärer Arthrose.

Stumpfretraktion

• Stadium I: bis zur Knorpel-Knochen-Grenze

• Stadium II: bis zur Glenoidebene

• Stadium III: bis hinter die Glenoidebene. Der Sprung zwischen I und II erscheint zu groß, sodass es sinnvoll ist, ein Retraktionsstadium IIa (bis zur Kopfkuppel) und IIb (ab Kopfkuppel bis zum Glenoidrand) zu differenzieren.