Martin Legat

Zusammenfassung:

In den letzten 10 Jahren haben sich ultraschallgesteuerte Injektionen etabliert. An der Wirbelsäule können damit mittlerweile alle Regionen, also HWS, BWS und LWS bedient werden. Dabei können cervical und thorakal die Facettengelenke, die Medial Branches, die Spinalnerven und die Interkostalnerven therapiert werden. Diese Verfahren bieten sich sowohl zu diagnostischen als auch zu therapeutischen Zwecken an.

Schlüsselwörter:
Ultraschall, Intervention, Medial Branch, Facettengelenk, Spinalnerv, Interkostalnerv

Zitierweise:

Legat M: Sonografie-gestützte Infiltration an HWS und BWS. OUP 2019; 8: 516–519

DOI 10.3238/oup.2019.0516–0519

Abstract: During the last 10 years ultrasonic assisted technics for interventions were established. At the spine all regions with zygapophysial joints, medial branches, spinal nervs and intercostal nervs can be treated. They can be used for diagnostic and therapeutic purposes.

Keywords: ultrasonic, intervention, medial branch, facet joint, spinal nerv, intercostal nerv

Citation: Legat M: Ultrasonic guided cervical and thoracal interventions. OUP 2019; 8: 516–519
DOI 10.3238/oup.2019.0516–0519

Schmerz Zentrum Zofingen AG, Zofingen

Einleitung

Seit den 80er-Jahren des letzten Jahrhunderts wurden an der Wirbelsäule bildgebungsassistierte interventionelle Verfahren entwickelt. Während anfangs die Fluoroskopie im Vordergrund stand, gewannen in den letzten 15 Jahren zunehmend Sonografie-gesteuerte Verfahren an Bedeutung. Insbesondere bei den Schmerzspezialisten in den USA wurde diese Entwicklung vorangetrieben. Dabei konnten sich Injektionen im Bereich der Lendenwirbelsäule, der BWS und der HWS etablieren.

In diesem Artikel soll speziell auf die Techniken an der HWS und BWS eingegangen werden. Die anatomisch relevanten Strukturen befinden sich nur in einer Tiefe von 2–3 cm, sodass diese sehr gut mit einem hochauflösenden linearen Schallkopf dargestellt werden können.

Bei sämtlichen Eingriffen sind eine Hautdesinfektion, ein steriler Überzug des Transducers und die Applikation eines sterilen Sonogels obligat. Ausnahmsweise kann auch die alleinige Alkoholsprühdesinfektion durchgeführt werden, dann muss
die No-touch-Technik berücksichtigt werden. Zu berücksichtigen ist, dass die Laminierung des Transducers nicht für eine Alkoholdesinfektion vorgesehen ist und hier Ablösungen entstehen können.

Ultraschalltechnik

Entscheidend ist die Ultraschallfrequenz, die gewählt werden muss. Wie bereits geschildert, befinden sich die wichtigen Strukturen an der Halswirbelsäule in einer Tiefe von 2–3 cm, sodass eher hochauflösende Frequenzen zwischen 8 und 12 Megahertz mit einem linearen Schallkopf verwendet werden.

Ein Farb- bzw. Powerdoppler ist von Vorteil, um beim Eingriff die Gefäße an der HWS, insbesondere die Arteria vertebralis und carotis, darstellen zu können. Hier besteht der Vorteil der Sonografie gegenüber der Fluoroskopie, da Gefäß- und Nervenstrukturen umgangen werden können. Nachteilig wirkt sich aus, dass eine versehentliche Punktion nicht dargestellt werden kann, dies ist hingegen unter BV mit Kontrastmittel möglich.

Die zu fokussierende Tiefe wird im Bereich der zu injizierenden Struktur gewählt. Grundsätzlich ist eine sogenannte In-plane-Darstellung zu bevorzugen. Dabei wird die Nadel im Längsverlauf des sonografischen Schnitts geführt. Die Injektionskanüle und die Zielstruktur werden in einer Schicht dargestellt, und die Punktion erfolgt in einer Realtime-Darstellung. Dabei ist der optimale Eintrittspunkt der Nadel von der Tiefe der zu erreichenden Struktur abhängig. Je oberflächiger die Struktur liegt, desto weiter entfernt kann die Punktion erfolgen. Die Nadel wird parallel zum Ultraschallkopf vorgeschoben.

Die Out-of-plane-Technik bezeichnet die Nadelinsertion mittig quer zum Ultraschallkopf auf der Längsseite. Die Nadel kann dabei nur als Punkt dargestellt werden.

Anatomie/Sonoanatomie

Die wichtigsten Strukturen, welche sonografisch an der Halswirbelsäule erreicht werden können, sind neben den Facettengelenken der sogenannte Medial Branch und der Spinalnerv der einzelnen Segmente. An der BWS sind die Facettengelenke und die Interkostalnerven gut darzustellen und zu therapieren. Diese Strukturen und die Lokalisation sollen im Folgenden näher erläutert werden.

In der Longitudinalebene, lateral längs zur Halswirbelsäule, können ventral gut die Processus transversi dargestellt werden. Verschiebt man den Transducerkopf etwas nach dorsal, so werden die Massa lateralis und die sogenannte Facettengelenkslinie sichtbar (Abb. 1). Im Bereich der Anhebungen laufen senkrecht die Facettengelenke und im Bereich der Absenkungen die betreffenden Medial Branches.

In diesem Schnitt kann die Höhe lokalisiert werden. Direkt kranial des Facettengelenks C2/C3 kommt es zu einem steilen Abfall der Gelenklinie, da das nächste Facettengelenk C1/C2 deutlich verschoben zur Mittellinie liegt (Abb. 1). Dieser Abfall der Gelenklinie identifiziert die Wirbel C1 und C2.

Die Spinalnerven cervical sind auf den Höhen C5, C6 und C7 am häufigsten betroffen. Der Spinalnerv C8 kann aufgrund der umgebenden ossären Anatomie nur ungenügend dargestellt werden. Eindrucksvoll kann in der Transversalebene auf Höhe des Ringknorpels der Prozessus transversus von C6 gesehen werden, dabei bildet sich dieser mit einem prominenten anterioren und kleineren posterioren Tuberkel aus. Auf Höhe C5 ist der Prozessus transversus kelchartig, während auf Höhe C7 nur der dorsale Tuberkel prominent ist.

Thorakal können die Facetten in Longitudinalebene gut dachziegelartig dargestellt werden. Diese finden sich circa 1 cm lateral der Dornfortsatzreihe. Verschiebt man den Transducer nach lateral um ca. 4–5 cm, so können an der maximalen Curvatur der Costae gut die Interkostalmuskulatur und die Gefäßnervenbündel an der Unterseite der Rippen erkannt werden. Eine intrapleurale Punktion kann hier gut vermieden werden.

Benötigtes Equipment