Ultraschallgerät mit planarem Ultraschallkopf. Frequenz zwischen 8 und 12 Megahertz

Möglichkeiten der Farbdoppler- bzw. Powerdopplersonografie

steriler Ultraschallkopfbezug, steriles Ultraschallgel

Materialien

Nadeln:

Es bieten sich Nadeln mit einer kleinen Gauge an (23G bis 26G), Länge 60–80 mm

Hautdesinfektionsmittel, ohne Jod

sterile Handschuhe

mind. 2 Spritzen mit 2 bzw. 5 ml

Überleitungsröhrchen

venöse Verweilkanüle

physiologisches Monitoring mit Blutdruckmessung, EKG und Pulsoxymetrie

Injektionsmedikamente:

Lokalanästhetika

Bupivacain, 0,25–0,5 %

Ropivacain, 0,2–0,75 %

Lidocain, 1–2 %

Steroide wasserlöslich

Betamethason, 6–18 mg

Triamcinolon, 20–80 mg

Dexamethason, 8 mg

Durchführung der Intervention (Medial Branch cervical)

Der Patient ist auf der Seite gelagert, sodass die zu therapierende Seite oben ist. Das Ultraschallgerät ist gegenüber platziert.

Es erfolgt zunächst die Darstellung der Artikularpfeiler in Längsachse der HWS. Es können sowohl die Facettengelenke (Erhebungen) sowie der Verlauf der Medial Branches in den Absenkungen der lateralen Gelenkpfeiler identifiziert werden. Das Tal des Gelenkpfeilers zeigt sich in der Regel echoreich, ist jedoch etwas kontrastärmer in der Darstellung als die Erhebung mit dem Gelenkspalt.

Die Höhenorientierung erfolgt wie oben geschildert. Bei korrekter Einstellung ist der Weg zum Zielpunkt äußerst kurz.

Die Nadel inseriert nach Identifikation der notwendigen Höhe und des Targets in posteriorer Technik mit Orientierung nach anterior in Out-of-plane-Schallkopfposition die Haut. Danach wird der Ultraschallkopf um 90° in In-plane-Position gebracht. So kann sicher der Gelenkpfeiler erreicht werden (Abb. 2).

Dann erfolgt die Injektion des Medikaments, dies zeigt sich als echoarme Differenzierung. Mittels Powerdoppler kann der Flow dargestellt werden.

Die posteriore Technik hat den Vorteil, dass die anterior des Gelenkpfeilers liegenden Strukturen, Spinalnerven und Vertebralarterie, auch bei zu flachem Winkel nicht erreicht werden, da diese tiefer liegen. Bei zu steilem Winkel wird der posteriore Raum erreicht.

Durchführung der Intervention (cervicale Facettengelenke perikapsulär)

Die Facettengelenke selbst können unter Ultraschall auch von dorsal in einer In-plane-Technik erreicht werden. Dabei liegt der Patient ebenfalls auf der Seite. Das Ultraschallgerät ist wiederum gegenüber dem Operateur platziert. Es erfolgen die Darstellung der lateralen Gelenkreihe und die Höhenorientierung wie oben geschildert. Das Target ist dann die Erhöhung in der Gelenkpfeilerreihe bei Längsausrichtung des Sonokopfs zur HWS.

Nach dem das Zielgelenk identifiziert ist, wird der Ultraschallkopf um 90° gedreht, das Zielgelenk zeigt sich relativ oberflächlich und abgerundet im Vergleich zu den tiefer liegenden Gelenkpfeilern (Abb. 3). Der Ultraschallkopf kann dann etwas nach ventral verschoben werden, sodass das Zielgelenk näher an den Nadeleintrittspunkt rückt. Die Nadel wird inseriert und in einer leicht antero-medialen Richtung an den Gelenkspalt geführt.

Durchführung der Intervention (cervicaler Spinalnerv)

Der Patient liegt auf der Seite. Die zu behandelnde Seite ist oben. Das Ultraschallgerät ist wiederum gegenüber dem Operateur platziert. Es erfolgt die Höhenorientierung wie oben geschildert in der Transversalebene in Höhe C6 (Ringknorpel). Das Target ist der Prozessus transversus C6 mit der typischen Darstellung des prominenten anterioren Tuberkel und des kleineren posterioren Fortsatz. Echoarm stellt sich dazwischen der Spinalnerv dar (Abb. 4).

Der Targetpoint ist oberhalb des posterioren Tuberkels ca. 5 mm vom Spinalnerv entfernt. Nachdem das Ziel identifiziert ist, wird die Nadel von posterior-lateral inseriert und in einer leicht antero-medialen Richtung über den posterioren Fortsatz geführt. Ist die Zielregion erreicht, kann das Medikament appliziert werden. Es zeigt sich dann eine fast echofreie Zone um den Spinalnerv. Für C5 und C7 wird der Transducer nach kranial bzw. kaudal in der gleichen Ebene verschoben. Bei C7 empfiehlt sich der Doppler um die Arteria vertebralis, welche hier vor dem Spinalnerven frei läuft, eindeutig darzustellen.

Durchführung der Intervention (thorakale Facettengelenke perikapsulär)

Die Facettengelenke selbst können unter Ultraschall von dorsokaudal in einer In-plane-Technik erreicht werden. Dabei ist der Patient in Bauchlage platziert. Es erfolgt die Darstellung der Dornfortsatzreihe in der Longitudinalebene, danach wird der Transducer um 1 cm nach lateral verschoben. Jetzt zeigen sich die Laminae der thorakalen Wirbel als eine dachziegelartige Struktur, wobei sich zwischen den Überlappungen der Gelenkspalt befindet. Hier ist die Zielregion lokalisiert, welche gut von dorsokaudal erreicht werden kann (Abb. 5).

Durchführung der Intervention (Interkostalnerv)

Die Grundeinstellung ist dem zur Punktion der thorakalen Facettengelenke. Allerdings wird der Transducer in der Longitudinalebene um 6–8 cm nach lateral verschoben, bis die maximale Konvexität der Costae erreicht wird. Hier können sowohl die Rippen, die Interkostalmuskulatur sowie auch Pleura und Lungengewebe gut dargestellt werden. Die Zielstruktur ist an der kaudalen Cortikalis der Rippen lokalisiert. Die Nadel wird bis auf circa 5 mm Entfernung in diese Region in In-plane-Technik vorgeschoben, damit kann sicher eine Punktion des Gefäßnervenbündels (häufigste Komplikation aller Interventionen) vermieden werden (Abb. 6). Ein deutliches Enhancement um das Gefäßnervenbündel kann nun erreicht werden.

Komplikationsmöglichkeiten

Betreffend die Injektion an die cervicalen Facettengelenke, die Medial Branches und die Spinalnerven besteht ein geringes Risiko für eine Nervenverletzung bzw. Hämatombildung. Für letztere Indikation kann mit der Sonografietechnik eine Punktion der Art. spinalis vermieden werden. Infekte wurden durch den Autor noch nie beobachtet.

Thorakal sind unter Einhaltung und eindeutigen Darstellung der relevanten anatomischen Strukturen Pleura- und Gefäßnervenbündelpunktionen zu vermeiden.

Evidenzen