Hier ist, wie schon oben erwähnt, in erster Linie medial das TNG für die Erhaltung des Fußlängsgewölbes von Bedeutung (Schlüsselgelenk des Rheumafußes). Bei einer Arthrose insbesondere mit einer Fehlstellung kommt die reponierende Arthrodese nach vorheriger Anfrischung der Knochenflächen in Betracht. Als Implantate kommen kanülierte Schrauben, evtl. in Kombination mit Blount‘schen Klammern infrage. Manchmal ist das Os naviculare so schmal geworden, dass der Eingriff technisch schwierig ist.

Die Arthrodese des Calcaneo-Cuboid-Gelenks ist selten erforderlich, evtl. im Fall einer komplexen rotierenden Neuausrichtung des Fußes im Bereich der Fußwurzel. Nach Möglichkeit sollte versucht werden, die Arthrodesen ohne autologe Spongiosaplastik durchzuführen, da der Knochen des Beckenkamms im Laufe der Jahre für stabilisierende Eingriffe an den oberen Kopfgelenken und der HWS wichtig werden könnte.

Bei allen Arthrodesen des Rückfußes ist eine postoperative Ruhigstellung mit einem US-Gips oder einer Orthese über
3 Monate empfehlenswert, davon die ersten 6 Wochen mit Teilbelastung 10–20 kg. Nicht selten ist weiterhin ein orthopädischer Stiefel nach Maß sinnvoll.

Die Gelenke der
Lisfranc‘schen Linie

Bei ausgeprägtem Spreizfuß mit einem intermetatarsalen Winkel von etwa 20° kommt hier in erster Linie die reponierende Arthrodese des ersten Strahles nach Lapidus in Frage. Zunehmend populär und auch schon gut bewährt hat sich der Einsatz von plantaren winkelstabilen Platten, die eine frühe Belastungsfähigkeit des Fußes ermöglichen sollen. Bei den TMT-Gelenken 2, 3 und 4 mit postentzündlichen Arthrosen ist zu beachten, dass nach Anfrischen der Arthrodesenknochenpartner Knochenlücken verbleiben, weil sich diese Metatarsalia nicht so gut proximalisieren lassen wie es beim MT I der Fall ist. Hier muss deshalb oft auf eine Spongiosaplastik zurückgegriffen werden, die in den Spalt unter der stabilisierenden winkelstabilen Platte eingebracht wird.

Eingriffe am Vorfuß

Auch bei Rheumapatienten kann sich ein Hallux valgus und ein Spreizfuß in seiner Morphologie ähnlich wie bei einem degenerativen Krankheitsbild entwickeln, sodass hier die üblichen Verfahren aufklappende Basisosteotomie, distale Chevron-Osteotomie, Weichteilmanagement nach Roger Mann, Scarf-Osteotomie und auch die Akin-Osteotomie Verwendung finden. Allerdings ist zu beachten, bedingt durch das Grundleiden und auch die Cortisontherapie, dass der Knochen selbst bei jüngeren Patienten schon recht osteoporotisch sein kann und Schrauben nicht gut halten, bzw. Osteotomien nicht so schnell konsolidieren.

Bei dem Vollbild eines erosiven rheumatischen Vorfußes mit Spreizfuß, Hallux valgus, multiplen plantaren Bursitiden, Clavi- sowie Klauenzehen II, III und IV (d.h. die dorsale Subluxation der Grundphalanx, welche auf dem MT-Köpfchen reitet), kommt nur die Resektionsarthroplastik infrage mit Entfernung der Metatarsalia-Köpfchen, welche oft rheumatische Destruktionen aufweisen und eine korrigierende Osteotomie nur mit hohem Risiko persistierender Beschwerden durchzuführen ist. Auf eine harmonische, lateral kürzer werdende Linie der MT-Stümpfe ist zu achten (Majestro-line, Abb. 7). Bei den resezierenden Verfahren der Metatarsale-Köpfchen II bis V gibt es den dorsalen Zugang nach Hoffmann, der es erlaubt, die nicht selten verkürzten langen Strecksehnen Z-förmig zu verlängern mit Tenotomie der kurzen Strecksehne. Außerdem ist es dadurch möglich, vielleicht doch das eine oder andere Köpfchen zu retten, im Sinne einer proximalisierenden Weil-Osteotomie, sollte sich der Knochen und Knorpel als erhaltenswürdig herausstellen. Auch von dorsal können, wenn auch schwieriger, plantare Bursitiden entfernt werden. Da die Wundheilung der dünnen Fußrückenhaut vulnerabel ist, erscheint es günstig zu sein, den Fuß mit einer Unterschenkelorthese in Dorsalextension
2 Wochen ruhig zu stellen (S. Rehart).

Das Stainsby-Verfahren zur Korrektur von Klauenzehen kann bei intakten MT-Köpfchen auch bei Rheumapatienten mit Erfolg angewendet werden (Chr. Seyfert, Vortrag Rheumakongress Oita/Japan 2013). Hierbei wird die Basis der Kleinzehe durch weichteilige Techniken nach plantar gezügelt.

Alternativ zum dorsalen Zugang gibt es den zunächst von A. Kates beschriebenen und von K. Tillmann modifizierten Zugang von plantar mit Exzision der Schwielen und Durchführung der zehenflektierenden Dermodese. Von plantar her können die befallenen Köpfchen, die oft bis zur Haut durchgetreten sind, relativ einfach entfernt und die Bursitiden, welche manchmal eine Größe von 2 x 2 x 1 cm haben, gut exstirpiert werden. Die Gelenkkapsel, wenn sie noch vorhanden sein sollte, wird dabei nur längs eröffnet und später raffend vernäht. Die seitlich weggerutschten Beugesehnen müssen sorgfältig geschont werden. Im Gegensatz zu dem dorsalen Zugang hat man jetzt einen Hautüberschuss, der die Naht begünstigt, zumal die Plantarhaut wesentlich fester und dadurch leichter zu nähen ist.

Als resezierende Maßnahme am Großzehengrundgelenk ist die Basis-Exstirpation der Grundphalanx nach Keller-Brandes beim Rheumafuß fast vollständig verlassen worden, da hier die kurze Beugesehne in ihrem Ansatz geopfert werden muss. Dadurch wird die Großzehe kraftlos und in ihrer Achse nicht mehr beeinflussbar. Günstiger ist in jedem Falle die Modellierung des MT-I-Köpfchens nach Hueter-Mayo mit einer distalen Resektion von etwa 6–10 mm. Der Entschluss dazu wird erleichtert durch die typische erosive Durchlöcherung des MT-I-Köpfchens. Automatisch erreicht man eine Glättung des Sesambeingleitlagers durch Abtragung von plantaren Osteophyten. Der immer nachzuweisende dorsomediale sensible Nerv kann dabei auch aus Verklebungen gelöst werden.

Die MT-I-Köpfchen-Reduktionsarthroplastik hat sich bei uns gut bewährt. Seit 2004 verwenden wir als kissenartiges Interponat einen biodegradierbaren Polylactidspacer (RegJoint, Fa. Scaffdex), der sich innerhalb von 2 Jahren in einen bindegewebigen Puffer umwandelt und verhindert, dass die Knochenflächen direkt artikulieren. Temporär wird der Spacer in dem ersten Strahl 4 Wochen durch einen Kirschnerdraht fixiert. Die mediale Gelenkkapsel wird sorgfältig erhalten und transossär gerafft refixiert (Abb. 8). Hartmaterialendoprothesen des Großzehengrundgelenks haben sich zumindest beim Rheumapatienten nicht bewährt, da sich diese sehr rasch in dem weichen Knochen lockern und dann zu sehr gravierenden Komplikationen führen können. F. Kerschbaumer und St. Rehart verfügen über langjährige Erfahrungen mit Silastic-Spacern (Swanson), die auch nach ihrer Explantation eine stabile, belastungsfähige Kapselfibrose hinterlassen.