Die Krallenzehen-Flexionskontraktur in den PIP-Gelenken kann durch die bewährte Resektionsarthroplastik nach Hohmann korrigiert werden, wobei peinlich genau darauf zu achten ist, dass die beiden Ansätze des längs gespaltenen medianen Sehnenzügels nicht kompromittiert werden, sonst erfährt der Zeh eine Deviation von der Längsachse. Propagiert wird auch die PIP „Peg-in-hole“-Arthrodese, um einem Krallenrezidiv vorzubeugen, alternativ auch die Verwendung eines modernen PIP-Arthrodesenimplantats. Die Arthrodese des PIP-Gelenks ist aber nur ratsam bei völlig freier Plantarflexion in dem MTP-Gelenk.

Bei der typischen Hammerzehe, d.h. der Flexionskontraktur im Endgelenk mit Clavus an der Zehenspitze, ist nach Anfrischung die Arthrodese zwischen der Mittel- und Endphalanx sinnvoll. Hier reicht manchmal die selbstbohrende Schraube, wie man sie von der Weil-Osteotomie kennt. Alternativ kann eine 2-mm-Minischraube im Kompressionsschraubenprinzip verwendet werden.

Auch sehr gut bewährt hat sich bei Achsenfehlern und Schmerzen die Arthrodese in dem Großzehenendgelenk unter Verwendung einer KFI-Spongiosaschraube. Allerdings ist dieses Verfahren nur eingeschränkt möglich bei einem rigiden Großzehengrundgelenk.

Die Arthrodese des MTP-I-Gelenks ist durchaus ein anerkanntes Verfahren zur Behandlung des Spreizfußes und der Großzehengrundgelenkarthrose. Durch die Arthrodese in einem vom Patienten mitzuentscheidenden Winkel kommt es oft zur Spontankorrektur des Spreizfußes als auch zur Verbesserung des Kleinzehen-Alignments. Bewährt hat sich die Einstellung mit Restvalgus von 10° und einer Dorsalextension von etwa 20° zur plantaren Ebene. Zwei gekreuzte Schrauben sind weichteilschonender als eine Platte. Eine resultierende Verkürzung des 1. Strahls ist günstig, besonders in Kombination mit MTP-II bis MTP-V-Resektionsathroplastiken (Abb. 9).

Erwähnt werden sollte noch die interphalangeale Korrektur des Hallux valgus im Grundglied nach Akin. Hier muss auf die häufig anzutreffende Osteoporose hingewiesen werden. Als Osteosynthesematerial kommt ein 2mal transossär geführter, langsam resorbierbarer Faden in Frage oder die Ministapler aus Titan. Recht großzügig kann bei Korrekturen im Bereich des ersten Strahls dieser mit einem Kirschnerdraht temporär für etwa 4 Wochen ruhiggestellt werden, um die Knochen- und Wundheilung zu begünstigen.

Fazit

Zusammengefasst können selbst geringe Pathologien des Fußes dem Rheumapatienten erhebliche Beschwerden bereiten und die Mobilität stark beeinträchtigen. Die operativen Verfahren müssen dem rheumatischen Grundleiden angepasst werden, insbesondere ist hier die oft erhöhte allgemeine Morbidität des Patienten zu beachten, aber auch die nicht selten gegebene Unmöglichkeit, eine untere Extremität mit Gehstützen zu entlasten, bedingt durch Pathologien an Schulter, Ellenbogen oder Händen. Der langjährig erkrankte Rheumapatient erwartet oft nur eine Linderung seiner Beschwerden, nicht eine umfassende postoperative Heilung. Auch der erfahrene Rheumachirurg entwickelt ein Bewusstsein für das in der älteren Rheumaliteratur beschriebene „limited goal“. Im Zentrum des operativen Wirkens steht immer das sorgfältige Erarbeiten einer erfolgversprechenden Indikation, wobei durchaus auch nicht selten der Entschluss gefasst wird, keine Operation durchzuführen oder zunächst einige Monate abzuwarten. Die Erwartungen und Erfahrung der Patienten müssen gewürdigt werden. Die Aufklärung muss empathisch erfolgen mit Hinweisen auf mögliche Komplikationen. Der Operateur sollte profunde Erfahrungen im Umgang mit Rheumapatienten besitzen. Am besten dürfte internistische und chirurgische Fachkompetenz in einem Rheumazentrum gegeben sein.

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass keine Interessenkonflikte im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors bestehen.

Korrespondenzadresse

Dr. Burkhard Mai

Orthopädische Rheumatologie

Vitos Orthopädische Klinik Kassel gGmbH

Wilhelmshöher Allee 345, 34131 Kassel

burkhard.mai@vitos-okk.de

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