Merke:

Vor Korrekturosteotomien sollte neben der MR-tomografischen Erstbeurteilung des Kniegelenkes idealerweise eine arthroskopische Beurteilung erfolgen, um Kontraindikationen auszuschließen.

Varische Beinachse

Die klinische Varus-Klassifikation von Noyes et al. sollte an dieser Stelle erwähnt werden [20]. Die Einteilung der varischen Achsabweichung erfolgt in einen „primary“ (primären), „double“ (doppelten) und „triple“ (dreifachen) Varus.

Die primär varische Abweichung resultiert aus der knöchernen femoralen und/oder tibialen Anatomie. Alternativ kann dies auch durch Knorpel- und/oder Meniskusverlust im medialen Kompartment entstehen.

Durch akute Verletzungsfolgen oder durch repetitive laterale Zugbelastungen mit sekundärer Auslockerung des lateralen Kapsel-Bandapparats, kann der typische „Varus-Thrust“ auftreten. Letztgenannter Befund wird durch Prüfung des Gangbildes sichtbar, wobei das Kniegelenk quasi nach lateral ausschlägt, oder anders gesagt, kommt es zu einer lateralen Gelenköffnung in der frühen Standphase. Dies kann auch als „lateral condylar lift-off“ bezeichnet werden. Diese Konstellation wird als sogenannter doppelter (double) Varus bezeichnet. Entwickelt sich im weiteren Verlauf durch zunehmende Insuffizienz der postero-lateralen Bandstrukturen eine additive vermehrte Extension und tibiale Außenrotation, so spricht man von einem dreifachen bzw. „triple“ Varus.

Bei varischen Beinachsen über 3° sollte im Zuge des VKB-Re-Ersatzes die Empfehlung zur valgisierenden Korrektur wohlwollend geprüft bzw. in Erwägung gezogen werden. Insbesondere sollte klinisch und radiologisch durch gehaltene Aufnahmen eine koinzidente laterale bzw. postero-laterale oder ggf. kombinierte antero-laterale Rotationsinstabilität ausgeschlossen werden. Das Gangbild sollte wie erwähnt auf einen varus-thrust geprüft werden.

Jedwede laterale Bandrekonstruktion wird durch die varisch bedingte Zugbelastung eine erhöhte Versagenswahrscheinlichkeit mit sich bringen [21]. Bei einem solchen Vorgehen, sollte nicht nur im MRT, sondern durch arthroskopisches Staging das laterale Kompartiment in Bezug auf Knorpel- und Meniskusläsionen geprüft werden. Relevante laterale Gelenkbinnenschäden, die einer relativen Kontraindikation entsprechen, kommen erst bei unbehandelten ausgeprägten jahrelang anhaltenden Rotationsinstabilitäten vor. Besteht ein lateraler Knorpelschaden mit lateralem Meniskusverlust, so kann als patientenindividualisiert angepasstes Vorgehen die Beinachskorrektur unterschiedlich stark gewählt werden [22]. Beispielsweise könnte bei dem letztgenannten Szenario auf 0° statt einem Valgus von 2–3° korrigiert werden, um statisch bedingte laterale Beschwerden zu vermeiden. In diesem Zusammenhang sollte unbedingt erwähnt werden, dass die biomechanischen Erkenntnisse der Binnendruckverteilung im medialen und lateralen Gelenkkompartiment bei Korrekturosteotomien Einschränkungen unterliegt [22]. Eine zusätzliche Option stellt die allogene laterale Meniskustransplantation bei einer solchen letztgenannten Befundkonstellation dar. Im eigenen Vorgehen bevorzugen wir möglichst die knochenbasierte Meniskustransplantation, da die rein weichteiligbasierte Fixierung in eigenen Händen relativ häufig zu Meniskusextrusionen führte. Die mediko-legale Verfügbarkeit stellt in Deutschland allerdings ein relevantes Problem dar. In Einzelfällen kann über die zuständigen Regierungspräsidien bzw. Ministerien Einzelfallgenehmigungen eingeholt werden. Die Kostenfrage bleibt dabei allerdings ungelöst, da die gesetzliche DRG mit einem Defizit von ca. 4000–5000 Euro nicht abgebildet wird. Daher wird diese Leistung bzw. Behandlungsoption trotz guter Studienergebnisse kaum noch in Deutschland angeboten, wenn die Kostenträger keine positive Einzelfallentscheidung treffen.

Valgische Beinachse

Umgekehrt führt die valgische Achskonstellation insbesondere bei muskulären Defiziten zu einem dynamischen Valgusaußenrotationsstress im Kniegelenk, sodass hierdurch entweder durch repetitive Mikrotraumatisierungen eine Elongoation der medialen Strukturen (wie bereits oben beschrieben) resultiert mit dem Ergebnis, dass schließlich zentral das VKB bzw. die VKB-EP belastet wird. Funktionell sollten daher muskuläre Defizite erfasst werden, wobei die Hüftabduktoren und die Rumpfstabilisierung einen wesentlichen Beitrag dazu leistet. Die isolierte Betrachtung der Ober- und Unterschenkelmuskulatur ist ungenügend. Mittlerweile bieten einige physiotherapeutische Praxen aber auch BG-Kliniken in spezialisierten Subeinheiten solche Untersuchungsmöglichkeiten an, um nicht nur Defizite zu objektivieren, sondern auch den Kräftigungsfortschritt zu begleiten.

Ein weiterer Verletzungsmechanismus der VKB-Ruptur ist ein Valgusmoment in Kombination mit einer tibialen Innenrotationsbewegung, welche die intrinsische Spannung des vorderen Kreuzbandes stark erhöht [23]. Die Datenlage zur valgischen Achsabweichung mit daraus bedingter chronischer Überlastung und Folge der VKB-Insuffizient nach Ersatz ist dünn. Allerdings konnte gezeigt werden, dass durch eine varisierende distale Femurkorrekturosteotomie (DFO) die Spannungen in der VKB-EP bei valgischer Achsabweichung sowie postero-medialer Bandlockerung reduziert werden können. Diese chirurgische Kombination war einer alleinigen Rekonstruktion des medialen Seitenbandkomplexes überlegen [24]. Allerdings muss in diesem Kontext analog zum lateralen Kompartiment der Meniskus- und Knorpelstatus Berücksichtigung finden. Das mediale Kompartiment ist tibial konkav geformt, sodass ein mäßiger Meniskusverlust bei neutraler Beinachse von 0° per se keine Kontraindikation darstellt. Man sollte bei solch speziellen Befundkonstellationen ein sehr offenes und differenziertes Gespräch mit den Betroffenen führen, um mögliche Abweichungen der subjektiven Zufriedenheitsprognose nach unten anzusprechen. Nicht jede Patientin/jeder Patient ist bereit, eine differenzierte Nachbehandlung und die Operation mit einer Restkomplikationswahrscheinlichkeit zu tragen. Die in diesem speziellen Zusammenhang erwähnenswerte allogene mediale Meniskustransplantation ist technisch deutlich anspruchsvoller als lateral und unterliegt den gleichen ökonomischen Herausforderungen wie bereits für den lateralen Meniskus beschrieben.

Merke:

Im Zuge eines Kreuzband-Re-Ersatzes sollte großzügig durch Ganzbeinstandaufnahmen nach varischen und valgischen Achsabweichungen gesucht werden.

Berücksichtigung des tibialen SLOPE

Durch biomechanische Untersuchungen konnte die Belastung auf das VKB und umgekehrt auf das hintere Kreuzband (HKB) zunehmend wissenschaftlich objektiviert werden [14, 16]. Der tibiale SLOPE kann durch unterschiedliche Methoden erfasst werden. Dies kann sowohl nativ radiologisch, mittels CT oder MRT erfolgen. Wichtig ist zu wissen, dass der SLOPE durchschnittlich um 4–5° im MRT und CT niedriger ausfällt als auf der konventionellen seitlichen Röntgenaufnahme [25]. Dies liegt plausibel daran, dass die Schaftabbildung auf der konventionellen Aufnahme deutlich vollständiger ausfällt. Je länger die seitliche Röntgenaufnahme ist, desto valider kann der tibiale SLOPE ermittelt werden. Dass ein Zusammenhang der Verletzungswahrscheinlichkeit des VKB mit dem tibialen SLOPE besteht, verdichtet sich zunehmend, sowohl durch klinische als auch biomechanische Untersuchungen [14]. Es konnte gezeigt werden, dass Kniegelenke ohne VKB-Ruptur im Mittel einen tibialen SLOPE von 5,5° aufzeigen, Kniegelenke mit VKB-Ruptur mittlere Werte von 7,1° und bei VKB-Re-Ruptur nach Ersatzplastik einen tibialen SLOPE von 9,5° zeigten. Letztgenannte SLOPE-Werte beziehen sich auf die Methode nach Brandon et al., Vyas et al., Hudek et al. und Hashemi et al. [12]. Die weitere Sub-Differenzierung des SLOPES im medialen und lateralen Tibiaplateau zeigt bisher, dass insbesondere der laterale Tibiaplateau-SLOPE biomechanisch relevanter ist als der mediale, da hierdurch zusätzlich eine Innenrotationsstresskomponente hinzukommt. Die letztgenannten Beobachtungen und Studienergebnisse zeigten zwar den Zusammenhang des tibalen SLOPE mit der Verletzungswahrscheinlichkeit des VKBs und die Re-Ruptur-Wahrscheinlichkeit der VKB-Ersatzplastik, allerdings haben wir noch zu wenige Daten, die dabei auch ligamentäre Begleitpathologien berücksichtigen. Anders formuliert, muss durch weitere differenzierte Studien geklärt werden, bis zu welchem tibialen SLOPE eine VKB-Ersatzplastik mit additiver antero-lateraler Stabilisierung ausreicht bzw. ab welchen SLOPE-Werten auch eine knöcherne SLOPE-Korrektur notwendig ist. Hierzu haben wir noch keine adäquate Datenlage. Zusätzlich sollte man beachten, dass die Standardisierung der SLOPE-Messung einer zusätzlichen Klärung bedarf, da die Variabilität der Messungen unter Berücksichtigung der verfügbaren Daten relativ hoch erscheint [26].

Komplexe Kombinationseingriffe