Kombinationseingriffe stellen eine große chirurgische Herausforderung dar, da insbesondere die Komplikationswahrscheinlichkeit nicht zuletzt durch die Verlängerung der Operationszeit und das operativ bedingte Weichteiltrauma zu Schwellungen, Wundheilungsstörungen, Infekten sowie Kompartmentsyndromen als auch Über- und Unterkorrekturen führen kann. Betrachtet man die erwähnten Szenarien, ist die Erfassung der Bohrkanalposition und Größe zur Beantwortung der Frage, ob eine Bohrkanalauffüllung erforderlich ist, der erste logische Schritt. In der zweiten Betrachtung sollte das knöcherne coronale und sagittale Alignement erfasst werden. Besonders herausfordernd sind Kombinationseingriffe zur valgisierenden oder varisierenden Korrektur mit zusätzlicher SLOPE-Korrektur zu nennen. Zwar wurden in der Literatur Techniken beschrieben, aber allen gemein ist die Problematik der dreidimensionalen Komplexität und vor allem der Auswirkungen und Einschränkungen zweier Scharniere, die in einem orthograden Winkel zueinander stehen, sodass die knöchernen Kanten sich in mindestens einer Ebene gegenseitig in Bezug zur Korrektur blockieren. Daher sollte man erwägen, für solche ambitionierte und komplexe Korrekturmanöver die Nutzung von patientenindividualisierten 3D-Drucken im Sinne von Korrekturschablonen, die auf CT-Basis angefertigt werden, zu nutzen. Nachteil ist zwar der Kostenfaktor, wobei die operative Präzision und Qualität dem gegenübersteht [15]. Selbst sogenannte einfache hohe öffnende oder schließende tibiale Korrekturosteotomien, unabhängig ob valgisierend oder varisierend, haben ungewollte Effekte, die nicht nur den SLOPE erhöhen können, sondern auch die tibiale Torsion verändern [17, 18]. Sogenannte Hybridverfahren in Kombination einer lateral schließenden und medial öffnenden tibialen Osteotomie kann Vorteile in der Korrektur des tibialen SLOPEs oder Vermeidung einer tibialen SLOPE-Erhöhung mit sich bringen [16].

Grundsätzlich können Korrekturosteotomien und ligamentär stabilisierende Eingriffe kombiniert werden. Das Weichteiltrauma ist sicherlich ein limitierender Faktor. Auch biologische Einheilungsprozesse sollten nicht unbeachtet bleiben. Bei komplexen Tibiakopfosteotomien werden die Perfusionsbedingungen verändert, sodass bei simultaner VKB-EP die biologische Einheilung gestört werden könnte. Die Datenlage bzw. Patientenzahl ist erwartungsgemäß begrenzt, wobei die simultane VKB-EP mit valgisierender HTO als sicher beschrieben wurde ohne wesentliche Nachteile [27, 28].

Merke:

Korrekturosteotomien müssen sorgfältig geplant werden. Es können schnell ungewollte Begleitkorrekturen bei der hohen öffnenden Tibiaosteotomie (HTO) resultieren, wie bspw. SLOPE-Erhöhung oder Veränderungen der Torsion. Mehrdimensionale Korrektureingriffe in der coronalen und sagittalen Ebene stellen eine besondere Herausforderung dar. Diese sollte in erfahrenen Händen bleiben. Die Nutzung von patientenspezifischen Planungs- und Korrekturschablonen können dabei hilfreich sein.

Zusammenfassung

Kommt es zu VKB-Re-Rupturen nach Ersatz sollte neben einer sorgfältigen klinischen Untersuchung eine erweiterte Bildgebung zur Ursachenanalyse erfolgen. Die klinische Untersuchung stellt auch heute noch den Goldstandard zur Identifizierung von begleitenden ligamentären Instabilitäten dar, wie antero-mediale und/oder antero-laterale Rotationsinstabilitäten. Differenzieren sollte man davon eine vermehrte laterale und mediale Aufklappbarkeit, die allerdings nicht minder konsequent adressiert bzw. stabilisiert werden sollte. Daraus resultieren in einzelnen Fällen komplexe ligamentär-rekonstruktive Kombinationseingriffe zur VKB-EP. Um die letztgenannten peripheren Instabilitäten zu identifizieren, können gehaltene Stressaufnahmen die Diagnostik erleichtern. Die Bildgebung sollte neben den letztgenannten Bausteinen eine CT beinhalten, die eine gute und reliable Analyse der Bohrkanallage ermöglicht, um entscheiden zu können, inwieweit ein ein- oder zweizeitiger VKB-Re-Ersatz erfolgen sollte. Im Falle der Bohrkanalauffüllung bietet die allogene Spongiosa-Transplantation zur autologen Auffüllung eine mittlerweile etablierte Alternative. Die MRT ist zur weichteiligen Meniskus- und Knorpelbeurteilung der Kniebinnenverhältnisse ein wichtiges Element. Allerdings stellt die Arthroskopie nach wie vor das wesentliche Diagnostikum dar, um die Binnenmorphologie abschließend zu beurteilen und daraus angepasste Konsequenzen abzuleiten. Die Ganzbeinstandaufnahme ist ein sehr wertvolles Mittel, um die Achsverhältnisse zu prüfen und Risikofaktoren wie insbesondere die varische und bei speziellen Konstellationen wie mediale Instabilitäten mit valgischer Achsabweichung zu analysieren und ggf. zu korrigieren. Der tibiale SLOPE wurde zunehmend biomechanisch und im Zusammenhang mit der VKB-Ruptur sowie Re-Ruptur nach Ersatz untersucht, sodass im Zuge des Re-Ersatzes eine SLOPE-Korrektur bei Abweichungen erwogen werden sollte. Methodisch bestehen hier allerdings noch Unschärfen. Man sollte beachten, dass der SLOPE im MRT und CT höher ausfällt als auf konventionellen Röntgenaufnahmen. Die seitliche Röntgenaufnahme sollte adäquat lang sein, um reliable Ergebnisse zu liefern.

Schnell wird unter Berücksichtigung dieser zu beachtenden Aspekte deutlich, dass der VKB-Re-Ersatz mit einem standardisierten diagnostischen Algorithmus bearbeitet werden sollte, um möglichst alle Aspekte zu berücksichtigen. Knöcherne und ligamentäre Kombinationseingriffe sind grundsätzlich möglich. Sollte jedoch eine Bohrkanalauffüllung notwendig sein, so bietet sich an, knöcherne Begleitpathologien durch Korrekturosteotomien zu kombinieren. Im Zuge einer späteren Metallentfernung kann der zweizeitige VKB-Ersatz erfolgen, ggf. in Kombination mit weiteren ligamentär stabilisierenden Eingriffen. Bis zur ligamentär stabilisierenden Rekonstruktion empfehlen wir im eigenen Vorgehen die protektive Nutzung einer ACL-Orthese, um sekundäre instabilitätsbedingte Meniskus- und Knorpelschäden zu vermeiden. Bei all diesen Betrachtungen sollten selbstverständlich individuelle Faktoren einfließen. Dieser Beitrag stellt daher einen zusammenfassenden Leitfaden dar, um den VKB-Re-Ersatz strukturiert zu planen.

Interessenkonflikte:

Beratender Arzt: Arthrex GmbH

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Atesch Ateschrang

Zentrum für Orthopädie und

Unfallchirurgie

Kantonspital Aarau

Tellstrasse 25

CH-5001 Aarau

atesch.ateschrang@ksa.ch

CME-Fragen:

1. Welche Aussage trifft zum VKB-Ersatz nach aktueller Studienlage zu?

Die Re-Ruptur stellt eine seltene Komplikation dar.

Re-Rupturen sind immer mit Meniskusläsionen vergesellschaftet.

Re-Rupturen können in bis zu 18 % der Fälle auftreten.

Die knöcherne Morphologie spielt keine Rolle

Keine der oben aufgeführten Aussagen trifft zu.