Merke:

Die Bohrkanallage sollte möglichst exakt klassifiziert werden, um die operative Strategie zum ein- oder zweizeitigen Vorgehen zu differenzieren. Neben Röntgenaufnahmen stellt das CT ein valides Mittel dar zur exakten Bohrkanalbestimmung (Lokalisation und Weite). Die 3D-Darstellung vereinfacht insbesondere die Befundung des femoralen Bohrkanals. Abbildung 1 stellt ein Beispiel einer anatomischen Bohrkanalposition und extra-anatomisch platziertem Tunnel in der 3D-Ansicht dar.

Bedeutung der peripheren und synergistischen ligamentären Strukturen

Die biomechanisch differenzierte Betrachtung des Kniegelenks führte dazu, synergistische periphere Bandstrukturen zu identifizieren, sodass mittlerweile für Athletinnen und Athleten mit Kontaktsport im Zuge des primären VKB-Ersatzes additive peripher-stabilisierende OP-Verfahren empfohlen werden, um die Re-Rupturrate zu reduzieren. Um diese Zusammenhänge anschaulich darzustellen, helfen die nachfolgenden Abbildungen 2–5. Abbildung 2 gibt einen guten Überblick in der axialen Betrachtung der peripheren und zentralen Stabilisatoren. Bitte beachten Sie insbesondere die ventralen synergistischen antero-medialen sowie antero-lateralen stabilisierenden Synergisten.

Abbildung 3 bildet die „isolierte“ bzw. unkomplizierte vordere Instabilität ab, die grundsätzlich klassifiziert werden kann, wobei die Beschreibung in Millimeter im Seitenvergleich zum unverletzten Knie eine gute Möglichkeit darstellt. Diese klinische Einschätzung im Seitenvergleich kann unter Zuhilfenahme des KT-1000 oder Rolimeters realisiert werden. Beide Arthrometer zeigten äquivalente Messergebnisse. Zusätzlich sollten klinisch unbedingt Rotationsinstabilitäten mit nachweisbarem positiven Pivot-Shift-Test erfasst werden. Letztgenannter Test kann 1–2° positiv oder hochgradig explosiv bzw. 3° positiv ausfallen. Diese Sub-Differenzierung kommt durch die Abbildungen 4 und 5 anschaulich zur Darstellung. Auf dieser topografischen Übersicht können unterschiedliche Instabilitätsqualitäten differenziert werden. Besteht eine ausgeprägte Rotationsinstabilität, sollte letztere lokalisiert werden, um antero-laterale und/oder antero-mediale Rotationsinstabilitäten zu differenzieren. Auf dieser Basis sollten die additiven synergistischen operativen Verfahren ausgewählt werden, wobei man auf unterschiedliche Methoden zurückgreifen kann. Neben der antero-lateralen Rotationsinstabilität kann auch isoliert eine antero-mediale Rotationsinstabilität differenziert werden (Abb. 6). Besteht eine antero-laterale Rotationsinstabilität können OP-Techniken wie bspw. der Lemaire und Ellison empfohlen werden. Letztgenannte Verfahren nutzen ortsständiges Sehnengewebe des Tractus iliotibialis. Es bestehen auch alternative Verfahren, die bspw. in Doppelbündel-Technik auch gute Ergebnisse ermöglichen [4]. Die klinische Erfassung der antero-medialen Rotationsinstabilität stellt bis heute eine herausfordernde Aufgabe dar. Einige Autoren bemühten sich, durch spezialisiert angeordnete Arthrometeraufbauten eine Standardisierung zu erzielen [5]. Erwähnenswert ist die klinische Klassifikation von Hughston in 3 Grade für die Seitenbänder. Grad I entspricht einer Aufklappbarkeit des medialen Seitenbandes (MCL) von bis zu 5 mm, Grad II 6–10 mm und Grad III ³ 11 mm [6]. Erst jüngst wurden die antero-medialen Strukturen zunehmend in biomechanischen Studien analysiert, um daraus folgernd eine zusätzliche Klassifizierung zu entwickeln [7]. Die Klassifizierung nach Wierer et al. beinhaltet 3 Stadien, wobei zwischen einer reinen Rotationsinstabilität (Grad I) und einer kombinierten Außenrotationsinstabilität mit vorderer tibialer Translation (Grad II) sowie einer verstärkten Valgus-Stressinstabilität bei Grad III unterschieden wird. Wesentlich sind dabei das oberflächliche Innenband (sMCL) und VKB. Das POL spielt dabei eine untergeordnete Rolle [7].

In der akuten Phase kann das Innenband (MCL) genäht und zusätzlich mit einem internal bracing stabilisiert werden, wobei unterschiedliche Modifikationen bestehen [8, 9]. Für chronische Fälle wurden unterschiedliche Methoden beschrieben [10]. Das chirurgische Prinzip beinhaltet die Augmentierung der vorderen und mittleren Anteile des oberflächlichen Innenbandes durch eine Bandplastik [10]. Teilweise wird dabei auch das POL in unterschiedlichen Modifikationen adressiert [10], wobei eine relevante Differenz der Ergebnisprognose bisher nicht besteht. Eine Doppelung des ortständigen Innenbandes als Hughston-Prozedur sollte in diesem Zusammenhang nicht unerwähnt bleiben. Neben der oben erwähnten sorgfältigen klinischen Untersuchung sind gehaltene Röntgenaufnahmen ein wertvolles Mittel, um Instabilitäten von wenigen Millimetern Seitendifferenz zu demaskieren und darauf basierend zunehmend an die antero-mediale sowie antero-laterale wie auch postero-laterale Instabilität zu denken. Die Indikation zur Prüfung des Innen- und Außenbandes durch gehaltene Aufnahmen sollte daher insbesondere bei schon lange (Jahre) anhaltenden Instabilitäten eher großzügig gestellt werden.

Merke:

Im Zuge des VKB-Re-Ersatzes oder chronischer VKB-Insuffizienzen sollte sorgfältig nach koinzidenten peripheren Instabilitäten gefahndet werden. Gehaltene Aufnahmen sind ein wertvolles Diagnostikum zur zusätzlichen Objektivierung peripherer Instabilitäten. Können Seitenbandinstabilitäten radiologisch identifiziert werden, so sollte letztgenannte konsequent chirurgisch behandelt werden im Zuge des Re-Ersatzes.

Knöchernes Alignement

Während der vergangenen Jahre wurde die biomechanische Relevanz knöcherner Alignement-Abweichungen in der sagittalen und koronalen Ebene analysiert [11–19]. Varische und auch valgische Achsabweichungen belasten nicht nur zusätzlich die peripheren ligamentären Strukturen, sondern können je nach Stabilität der peripheren auch die zentralen Bänder, wie das vordere und hintere Kreuzband belasten (Abb. 7). Abbildung 7 zeigt veranschaulichend, wie die zentral liegende VKB-EP bereits ohne besondere dynamische Belastung zusätzlichen statisch bedingten Zugbelastungen ausgesetzt wird, die folglich eine Insuffizienz oder Re-Ruptur der VKB-EP begünstigen. Da das mediale Kniegelenkskompartiment sagittale Instabilitäten nicht gut toleriert mit evidenter Belastung des medialen Meniskus und sekundär des Knorpels, sollte bei varischen Achsabweichungen eher großzügig die Empfehlung zur Achskorrektur bei VKB-Re-Ruptur ausgesprochen werden. Der Kniebinnenbefund sollte in Bezug auf Knorpel- und Meniskus-Läsionen sorgfältig berücksichtigt werden im Zuge der Korrekturplanung. Sowohl das mediale wie laterale Kompartiment sollte vor Korrekturosteotomien sorgfältig arthroskopisch evaluiert werden, um die damit verbundenen Belastungseffekte zu beachten und Kontraindikationen auszuschließen.