Diese therapeutischen Möglichkeiten umfassen heute zahlreiche operative, aber auch konservative Maßnahmen mit dem Ziel, in der Frühphase der Erkrankung die Knorpelschäden zu therapieren bzw. den Progress der Arthrose aufzuhalten oder zu verlangsamen. Dazu zählen die medikamentösen Therapieverfahren (siehe Steinmeyer et al.,
S. 374) und operative Methoden (siehe v. Engelhardt, S. 382).

Für Letztere ist die Methode der Arthroskopie auch bei der Behandlung von Gonarthrosen conditio sine qua non. Insofern sind die generellen Aussagen völlig unsinnig, die Arthroskopie im Rahmen der Kniegelenkarthrose sei nicht mehr erforderlich [20]. Selbstverständlich bedarf es bei der Behandlung von Früharthrosen des Kniegelenks nach wie vor arthroskopischer Verfahren!

Auch bei der Behandlung fokaler Knorpelschäden mit kleinerem Durchmesser ist nach wie vor ein mechanisches Debridement sinnvoll, wie eine unlängst publizierte Therapieempfehlung der AG Geweberegeneration der DGOU darlegte [21].

Debridement und Lavage
im Rahmen arthroskopischer Operationen

Im Jahre 1942 empfahl erstmals Magnusson für die Behandlung der Gonarthrose ein „Housecleaning“, d.h. eine Arthrotomie und Beseitigung sämtlicher vermeintlicher Gelenkpathologien wie Osteophyten, Meniskus-Risse, Synovektomie, Knorpel-Glättung und schließlich ausgiebige Lavage. Mit Entwicklung der Arthroskopie in den 70er-Jahren wurde dieses Verfahren häufig ungezielt bei Gonarthrosen angewandt und hat im deutschsprachigen Raum als „Gelenktoilette“ lange Zeit zum wesentlichen therapeutischen operativen Konzept gehört.

Aufgrund eigener Ergebnisse fanden wir, dass diese Methode in nur ca. 30 % aller Fälle wirklich kurz- bzw. mittelfristig effektiv ist. Daher haben wir aufgrund der retrospektiven Analyse unserer Patienten damals einen Score entwickelt, mit dem es möglich ist, gewisse Vorhersagen für diese Therapiemethode zu geben. Dabei fanden wir, dass das Geschlecht (Männer stärker als Frauen), kurze Anamnesedauer, geringe Ausprägung der Gelenkspaltverschmälerung und schließlich geringere Ausprägung von Tibia-Sklerose positive Prädiktoren für dieses Therapieverfahren sind [22].

In randomisierten Studien war jedoch das arthroskopische Gelenk-Debridement signifikant den Placebo-Operationen bzw. konservativen Therapieverfahren unterlegen. Interessanterweise wurden diese Studien in dem internistisch geprägten New England Journal of Medicine publiziert und in keiner unfallchirurgisch-orthopädischen Zeitschrift [23–25]. Gründe dafür sind erhebliche Mängel am jeweiligen Studiendesign!

Daher erfolgte der Beschluss des GBA, die Arthroskopie als generelles Therapieverfahren zur Behandlung der Gonarthrose abzulehnen. Dieser Beschluss ist sicherlich nicht richtig, wenn man bedenkt, dass ein großer Teil der geeigneten Patienten durchaus über einen gewissen Zeitraum von ca. 4 Jahren in Bezug auf Symptomatik und Schmerzen profitieren kann [26]. Bezüglich der Gelenk-Lavage/Debridement im Falle von Arthrosen anderer Gelenke besteht derzeit keine gesicherte Evidenz.

Arthrolyse

In vielen Fällen stellen Bewegungseinschränkungen der arthrotischen Gelenke ein wesentliches Symptom der Erkrankung dar. Grundsätzlich sind dabei 2 Formen dieser Ankylose zu unterscheiden. Einmal die durch intraartikuläre Gelenkpathologien assoziierte intrinsische Ankylose (z.B. obliterierende Synovialitis chondrodedritica mit Bridenbildungen, freie Gelenkkörpern und Osteophyten). Auf der anderen Seite können die Bewegungseinschränkungen auch durch extraartikuläre Veränderungen (Bandverkürzung, außerhalb des Gelenks liegende Osteophyten oder erhebliche arthrotische Fehlstellungen bzw. pathologische periartikuläre Weichteilverkalkungen) verursacht werden.

Entscheidend für den Erfolg einer Arthrolyse ist dabei eine exakte präoperative Diagnostik zur Identifizierung der mechanischen Hindernisse, welche die Bewegungseinschränkungen hauptsächlich verursachen. Grundsätzlich ist es möglich, die intrinsischen Ursachen arthroskopisch zu adressieren, in den meisten Fällen ist jedoch bei zusätzlichen, gleichzeitig vorliegenden extrinsischen mechanischen Behinderungen eine kombiniert arthroskopisch-offene Vorgehensweise erforderlich.

Die Indikation zu solchen Arthrolysen sollte sehr streng gestellt werden und nur dann, wenn wirklich die Bewegungseinschränkung das Leitsymptom der arthrotischen Beschwerden ist. Liegen bereits wesentliche Sehnen- und Muskelverkürzungen/Atrophien vor, so hat eine Arthrolyse meist keine Aussicht auf Erfolg.

Da die Bewegungseinschränkungen bei arthrotischen Gelenken der oberen Extremität die Funktion oft erheblich beeinträchtigen, stellen Arthrosen im Bereich von Schulter- und Ellenbogengelenk sicherlich die Domäne der Arthrolysen dar.

Am Schultergelenk ist dabei immer zu berücksichtigen, dass assoziiert auch Pathologien der Bizepssehne und der Rotatorenmanschette sowie des Schultereckgelenks bestehen können. Eine Impingementsymptomatik kann resultieren. Eine alleinige Narkosemobilisation (forciertes Redressment), wie es früher häufig erfolgte, ist heute in der Regel abzulehnen. In ausgewählten Fällen gehen wir folgendermaßen vor: Arthroskopie und ggf. Abrasion mechanisch störender Osteophyten vor allem im Bereich der Gelenkpfanne, Bizeps-Tenotomie, ventrale und ggf. dorsale Kapselspaltung, subakromiale Dekompression mit gleichzeitiger arthroskopischer partieller AC-Gelenk-Resektion. Liegen bei einer ausgeprägten Omarthrose im Sinne einer Defektarthropathie Massenrupturen der Rotatorenmanschette vor, hat dieses Verfahren keinen Effekt mehr. In diesem Falle ist zu entscheiden, ob die Implantation einer inversen Endoprothese nicht die bessere Variante ist. Im selten Fall der isolierten ausgeprägten Knorpelschädigung beider Gelenkpartner bei intakter Rototaorenmanschette empfehlen wir die Implantation einer anatomischen Prothese.

Für das Ellenbogengelenk einschließlich des proximalen Radioulnargelenks ist nach unserer Auffassung der Versuch einer Arthrolyse die Methode der Wahl, besonders unter dem Blickwinkel, dass bislang die Möglichkeiten der endoprothetischen Versorgung dieses Gelenks nur moderate oder schlechte Ergebnisse bringen, der Eingriff mit hohen Komplikationsraten belastet ist und die Arthrodese als Ultima Ratio für den Patienten oftmals mit einer kompletten Funktionslosigkeit des Arms enden kann. Ziel ist es dabei, möglichst einen Bewegungsausschlag für Extension/Flexion von mindestens 50° (minimaler Funktionsbogen nach Morrey) und eine Verbesserung der Unterarmdrehung, vor allem der Pronation zu erreichen [27].

Dazu werden zunächst das ventrale Kompartiment arthroskopiert, die Kapsel gespalten, die hypertrophe Synovia und die freien Gelenkkörper entfernt. Oft ist es dabei auch erforderlich, das bereits degenerativ geschädigte und die Drehung behindernde Ringband zu resezieren bzw. zu spalten. Liegen Osteophyten am Radiusköpfchen bzw. Processus coronoideus vor, so können diese abradiert werden. Bei der Inspektion des dorsalen Kompartiments werden die Olekranonspitze und die hier befindlichen Osteophyten ebenfalls reseziert (Abb. 2). Obwohl es sicher Einzelberichte gibt, haben sich Arthrolysen im Bereich von Hand-und Fingergelenken bislang nicht als Standard durchsetzen können.