Bei der primären Schulterarthrose ist die Rotatorenmanschette oft nicht geschädigt. Allerdings ist die Komorbidität von Rupturen der Rotatorenmanschette und von degenerativen Gelenkveränderungen keineswegs selten. So finden sich bei Schäden an der Rotatorenmanschette auch arthrotische Veränderungen im Glenohumeralgelenk mit Häufigkeiten zwischen > 10 % und > 30 % (Abb. 1e–h) [21, 36]. Bei asymptomatischen degenerativen Rupturen oder Teilrupturen der Rotatorenmanschette wurde gegenüber einer Kontrollgruppe neben einer Funktionsverschlechterung der Schulter ein signifikantes Fortschreiten arthrotischer Veränderungen nachgewiesen. Als ursächlich wird eine zunehmende Dezentrierung der Gelenkführung mit unphysiologischen Druckverteilungen beider Gelenkpartner angesehen [7, 20, 23]. Neben der endoprothetischen Versorgung der Schulterarthrose sind konservative Maßnahmen u./o. gelenkerhaltende arthroskopische Vorgehen zu diskutieren. In jedem Fall eine individuelle Entscheidung, welches Verfahren für welche Patientin/welchen Patienten geeignet ist.

Konservative Möglichkeiten

Die konservative Therapie der Omarthrose ist multimodal. Physiotherapeutische Maßnahmen, wie Manualtherapie, physikalische Maßnahmen und die Krankengymnastik sollen die Beweglichkeit erhalten und einen zentrierten Bewegungsablauf fördern. Dabei wurden für die Kombination mit Analgetika- u./o. Injektionstherapien bessere Ergebnisse beschrieben als für ein alleiniges physiotherapeutisches Vorgehen [14, 31]. Daher empfehlen sich je nach Schmerzbild und Funktionseinschränkung auch medikamentöse Therapieansätze. Insbesondere bei moderaten Arthroseschmerzen ist Paracetamol (Acetaminophen) nach mehreren placebokontrollierten Studien sowie Fachgruppenempfehlungen bei eher mäßigen Schmerzen als Mittel der 1. Wahl anzusehen. Bei zunehmender Schmerzsymptomatik können kurzzeitig nicht-steroidale Antiphlogistika und in Ausnahmefällen niedrigpotente Opioide verordnet werden [39]. Zu beachten ist jedoch das Spektrum von Nebenwirkungen, v.a. hinsichtlich gastrointestinaler und kardiovaskulärer Komplikationen. Die COX-2-Hemmer werden bzgl. gastrointestinaler Nebenwirkungen besser vertragen, weshalb diese bei über 65-Jährigen und vorhandenem Risikoprofil für eine Kurzeitmedikation eher geeignet sind. Kontraindikationen hierfür sind Durchblutungsstörungen, der Zustand nach einem Schlaganfall etc. [78]. Intraartikuläre Injektionen mit Kortikosteroiden u./o. Hyalaten sind an der Schulter anerkannt. Ein größerer Reviewartikel und auch eine größere prospektiv randomisierte Studie zeigten, dass Hyalate gegenüber den Kortikosteroiden auf die Schmerzen und die Funktion eine stärkere und langanhaltendere Wirkung von bis zu einem halben Jahr aufweisen. Die Wirkung von Kortikosteroiden liegt hingegen in Bereichen von etwa 1 Monat [10, 35]. Darüber hinaus zeigte eine placebokontrollierte Studie unter Hyalatinjektionen signifikante funktionelle Verbesserungen, sowohl für die aktive Elevation als auch für die Außenrotation der Schulter [11]. Ebenso wie bei der Knie- und Hüftarthrose erweist sich die Injektionstherapie mit thrombozytenreichem Plasma (PRP) auch an der Schulter in einem Zeitfenster über 6 Monate hinaus als langfristig wirksam [12, 26]. Darüber hinaus empfehlen einige Autorinnen und Autoren bei Schäden am Gelenkknorpel die Gabe von PRP, um die Therapieerfolge einer gelenkerhaltenden Operation zu optimieren [29, 57]. Bei den Injektionstechniken ist zu bemerken, dass eine sichere intraartikuläre Verabreichung mit Erfolgsraten von nur ca. 30–50 % nicht unbedingt selbstverständlich ist [63]. Techniken, die einen ventralen Zugang verwenden, sind gegenüber dorsalen Zugangstechniken überlegen. Erfolgt die ventrale Injektion mittels standardisierter Techniken unter Palpation der Landmarken, liegt die Trefferquote bei über 93 %. Dabei erfolgt der Einstich ca. 1,5 cm lateral des Korakoides bzw. unterhalb des Schultereckgelenkes. Die Stichrichtung ist in einem Winkel von ca. 45° zum Glenoid gerichtet [27, 58]. Ähnlich hohe Trefferquoten wurden auch ultraschallgesteuert beschrieben, wobei auch hier mit dem vorderen Zugang schnellere und sichere Ergebnisse erzielt werden [60].

Gelenkerhaltende, arthroskopische Therapie der Omarthrose

Mitte der 1990er Jahre berichtete Ogilvie-Harris bei 54 Patientinnen und Patienten mit einer Omarthose von guten 3 Jahres-Ergebnissen nach einem arthroskopischen Debridement [51]. Der Ansatz einer arthroskopischen Therapie des arthrotischen Schultergelenkes hat sich seither weiterentwickelt. Von der pauschalen Minimalmaßnahme eines einfachen Debridements haben wir uns weit entfernt. Mittlerweile besteht eine effektive gelenkerhaltende arthroskopische Operation aus einem Mosaik diverser arthroskopischer Maßnahmen (Tab. 1). Die jeweilig durchzuführenden Maßnahmen richten sich dabei auf die individuell sehr unterschiedlichen strukturellen Schäden bzw. Veränderungen sowohl im Gelenk selbst als auch im Bereich der mitbetroffenen periartikulären Strukturen. Peter Millet, ein Knie-, Schulter- und Ellenbogenchirurg aus Colorado, hat diese multimodalen Operationskonzepte der glenohumeralen Arthrose systematisch untersucht und unter dem Begriff “Comprehensive Arthroscopic Management“ (CAM) zusammengefasst. In einer Vielzahl wissenschaftlicher Studien wurde deren klinische Wirksamkeit nachgewiesen [38, 41].

Kernpunkte dieser meist umfassenden arthroskopischen Operationen sind das Debridement und die Chondroplastik der glenohumeralen Gelenkflächen, die Entfernung ggf. vorhandener freier Gelenkkörper und die Arthrolyse mit einem anterioren und posterioren kapsulären 360°-Release (Abb. 2). Auch einschränkende inferiore humerale Osteophyten werden entfernt, sofern sie die Beweglichkeit beschränken. Darüber hinaus erfolgt befundabhängig eine Synovialektomie und befundabhängig ggf. eine Dekompression mit Akromioplastik. Bei entsprechender Symptomatik erfolgt zudem eine Resektion der lateralen Klavikula. Bei klinischer Relevanz ist neben der Dekompression von Osteophyten am inferioren Humerus in seltenen Fällen auch die transkapsuläre Neurolyse mit Release des N. axillaris sinnvoll. Bei einer symptomatischen Bizepssehne erfolgt evtl. die Tenodese oder Tenotomie der langen Bizepssehne. Ist das korakohumerale Intervall, bspw. im Rahmen von Bandverkürzungen, Form- und Höhenvarianten oder Verkalkungen der Korakoidspitze, stattgehabte Frakturen etc. eingeengt (Abb. 1d), ist eine Dekompression/Plastik der Korakoid-Rückfläche empfehlenswert. Ist das korakohumerale Intervall, bspw. im Rahmen von Form- und Höhenvarianten oder Verkalkungen der Korakoidspitze, stattgehabte Frakturen etc. eingeengt (Abb. 1d), ist ein Release im Rotatorenintervall, ggfs. mit Dekompression der Korakoid-Rückfläche empfehlenswert. Die Grenzwerte zur Indikation einer Korakoidplastik liegen lt. Literatur bei Frauen und Männern bei Einengungen auf < 8 bzw. < 10 mm [37, 38, 44]. Aufgrund der aktuellen Datenlage zu dem klinischen Nutzen der arthroskopischen Rotatorenmanschettenrekonstruktion, auch bei dem Vorliegen einer Omarthrose, sehen wir die arthroskopische Reparatur dieser Sehnenrisse im Rahmen der CAM-Prozedur als außerordentlich empfehlenswert an [18, 21].