Übersichtsarbeiten - OUP 01/2025
Nach 12 Monaten und auch im Langzeit-Follow-up nach 10 Jahren zeigen prospektiv randomisierte Studien nach Rekonstruktionen der Rotatorenmanschette, sowohl bei Total- als auch bei Partialrupturen, anhaltend bessere Outcomescorings als ein nicht operatives oder aber auch verzögertes Vorgehen [45, 46, 52]. Interessanterweise zeigt die arthroskopische Manschettenrekonstruktion bei kleinen und mittelgroßen Schäden auch beim Vorliegen einer Omarthrose ein ebenso gutes Outcome wie bei Patientinnen und Patienten nach einer Rekonstruktion und ohne entsprechende arthrotische Veränderungen [18, 21]. Weitere Untersuchungen zeigen, dass auch ältere Patientinnen und Patienten mit arthrotischen Veränderungen mit einem Alter von 75 Jahren und älter von einer arthroskopischen Rekonstruktion der Rotatorenmanschette profitieren [53, 54]. Diese Studien zeigen recht eindrucksvoll, wie effektiv eine arthroskopische Rekonstruktion der Rotatorenmanschette, auch bei Patientinnen und Patienten mit arthrotischen Gelenkveränderungen ist. Hierbei scheint die Naht nicht nur zur Beseitigung von Schmerzen und funktionellen Einschränkungen, sondern auch zur Wiederherstellung eines zentrierten Gelenkes mit balancierten Kraftvektoren sowie hinsichtlich einer Progredienz der Gelenkschäden wertvoll zu sein. Auch bei sehr großen, partiell irreparablen Manschettenschäden, egal ob es sich um posterosuperiore, anterosuperiore, oder gar um Schäden aller Sehnenanteile handelt, sind mit der Arthroskopie noch vglw. gute Ergebnisse erzielbar. Hierbei handelt es sich meist um unvollständige arthroskopische Rekonstruktionen, sog. Partialrekonstruktion, die trotz der primär nur teilweise reparablen Situation durchaus noch gute klinische Ergebnisse aufweisen können. Dies mag daran liegen, dass solche partiell rekonstruierenden Verfahren ebenso eine Rebalancierung und verbesserte Zentrierung des Gelenkes erlauben [16].
Zusammenfassend ist die Prognose einer arthroskopischen Rekonstruktion bei partiellen, kleinen und mittelgroßen und sogar bei sehr ausgedehnten primär nur teilweise reparablen Rupturen gut. Vor diesem Hintergrund beziehen wir Total- und Partialrupturen in das Konzept der CAM-Prozeduren mit ein. Sowohl ein- und zweireihige, sowie versetze Rekonstruktionstechniken sind bei partiellen und vollständigen Rupturen der Rotatorenmanschette als zuverlässig anzusehen [49, 64]. Das Vorgehen sollte dabei befundabhängig erfolgen. Bei Partialrupturen und sehr kleinen Rupturen sind für die Ankerplatzierung und die Naht oft schonende transtendinöse Techniken, die allenfalls eine Sehnenschlitzung im Faserverlauf erfordern und noch stehende Sehnenschenkel erhalten, sinnvoll. Bei mittelgroßen und größeren Rupturen, v.a. bei einem großflächig freiliegenden Footprint, gilt es, eine möglichst großflächige anatomische Abdeckung des Footprint zu erzielen [33, 65]. Zur sicheren Anbindung an den Knochen sind v.a. Schraub-, Schlag- und Fadenanker, aber auch sog. All-suture-Anker verfügbar. All-Suture-Anker zeigen in einigen Studien gegenüber konventionellen Schraub- und Fadenankern eine deutlich geringere maximale Ausrisskraft u./o. Ankerverlagerung [47, 59]. Wesentlich sind zudem effiziente Knotentechniken, die ein maximales Anpressen zwischen Sehne und Knochen sichern. Dies fördert osteofibroblastische Integration und damit die Einheilung in den Knochen. Mehrere Studien zeigen, dass auch bei erfahrenen Kolleginnen und Kollegen ein dezidiertes Training verschiedener Knotentechniken, bspw. an einer Workstation mit Testmöglichkeiten, eine Erhöhung der Qualität und Konsistenz der Rekonstruktion nach sich zieht [8, 22, 55].
Das biomechanisch schwächste Glied bei der Rekonstruktion der Rotatorenmanschette ist allerdings der Halt des Nahtmaterials in der Sehne. Somit sind die Positionierung und Verteilung der Nähte entscheidend für eine zuverlässige Rekonstruktion. Bei größeren Rissen ist zudem die Einschätzung der Sehnenretraktion, die bspw. U- oder V-förmig in der Mitte der Sehne, oder aber L-förmig je nach Retraktionsrichtung, vorne oder hinten in der Sehne liegen kann, hilfreich für eine sichere Naht. Oft erfolgt die Naht bei den arthroskopischen Techniken überwiegend mit der unter dem Schulterdach eingebrachten Optik. Die Operateurin/der Operateur hat so während der Naht von oben Aufsicht auf die gerissene Sehne. Wir bevorzugen während der Naht neben der Sicht von subakromial bzw. oben auch die Sicht von intraartikulär. Während der Naht gelingen hiermit die Darstellung des für die Rekonstruktion wichtigen Rotatorenkabels und die damit einhergehende genaue Platzierung der Nahtstiche innerhalb der Sehne. Ziel ist es, die Sehne innerhalb der Rotatorenkabels oder besser direkt angrenzend medial dazu zu platzieren (Abb. 2e, rote Pfeile). Untersuchungen zeigten, dass hier signifikant höhere Kräfte nötig sind, um den Faden herauszureißen [73]. Um also einen optimalen Halt zu ermöglichen, ist die millimetergenaue Positionierung der Einstiche direkt medial am Rotatorenkabel anzustreben. Nachdem das Rotatorenkabel bei der Naht mit Sicht von Seiten des Subakromialraumes nicht dargestellt ist, ist man bei dieser Technik auf Abschätzungen angewiesen, um die Lage des Kabels behelfsmäßig, bspw. in Relation zu einer virtuellen Halbierungslinie zwischen Sehnenende und muskulotendinösen Übergang zu beurteilen [79]. Im Vergleich hierzu erlaubt die Methode unter Sicht von intraartikulär eine deutlich genauere Nahttechnik. Unter der intra-artikulären Sicht ist zudem, insbesondere bei Partialrupturen und kleinen Rissen, die möglichst weitflächige und gleichzeitig die Sehnenschenkel schonende Fräsung des Footprint und Ankerplazierung vglw. präzise durchführbar (Abb. 2f, g). Die unter Sicht von subakromial oft nötige Komplettierung bzw. Konversion der Partialruptur in eine Totalruptur entfällt. Letztlich sind keine Nachteile gegenüber den komplettierenden Techniken zu erkennen. Eine aktuelle vglw. große Metaanalyse, für die transtendinösen Techniken im Vergleich zu den Techniken, die mit einer Komplettierung der Ruptur einhergehen, zeigt im Langzeit-Outcome signifikant bessere Scorings sowie signifikant niedrigere Reoperationsraten [67]. Ein weiterer Vorteil der arthroskopischen Nahttechniken mit der zusätzlichen Sicht von intraartikulär ist, dass teilweise eng anliegende Strukturen, wie bspw die Bizepssehne etc., nicht verzogen oder gar eingenäht werden (Abb. 2h). Gelegentlich werden auch Verwachsungen zu angrenzenden Kapselbandstrukturen erkennbar, welche dann einfach gelöst werden können. Dies reduziert biomechanische Probleme wie bspw. eine Überspannung der Naht, das Auftreten einer Schultersteife etc. Zusammenfassend sind arthroskopische Manschettenrekonstruktionen auch im Rahmen einer CAM-Prozedur und in den allermeisten Ausgangssituationen ein zuverlässiges Verfahren mit entsprechend guten klinischen Ergebnissen.
