Eine CAM-Prozedur als Kombination arthroskopischer Eingriffe ist trotz der teilweise vielen OP-Schritte schonend durchführbar. Die Beweglichkeit wird initial nochmals beurteilt, um den nachfolgenden Erfolg der weichteiligen und ggf. knöchernen Arthrolyse zu objektivieren. Der diagnostische Rundgang umfasst die glenohumeralen Gelenkflächen, die Kapselstrukturen, die Bizepssehne und die Ansätze der Rotatorenmanschette. Etwaige freie Gelenkkörper subkorakoidal, im inferioren Recessus etc. werden entfernt. Von ventral aus erfolgt die Bearbeitung der arthrotischen Gelenkfläche (Abb. 2a) mit einer Glättung instabiler Knorpelanteile (Abb. 2b). Bei einer Chondroplastik erfolgt diese bei uns bis auf die subchondrale Knochenlamelle. Mit einer Mikrofrakurierung sind viele Kolleginnen und Kollegen zunehmend zurückhaltend. Wir erachten es als sinnvoll, die subchondrale Knochenlamelle nur schonend anzufrischen und dabei intakt zu lassen (Abb. 2c). Aufgrund neuerer Daten, wonach Verlaufsuntersuchungen nach einer Mikrofrakturierung bspw. im MRT oder CT ungünstige Veränderungen, wie subchondrale Knochennekrosen, Zystenbildungen und die Ausbildung von intraläsionalen Osteophyten zeigen, sehen wir das eher als erfolgsversprechend an [30]. Auch sprechen einige klinische Ergebnisse, wonach sich nach wenigen Jahren oft eine wesentliche Verschlechterung des Outcomes findet, gegen eine Mikrofrakturierung [13, 43]. Soll eine knochenmarkstimulierende Technik erfolgen, scheint im Sinne einer Schonung der subchondralen Knochenarchitektur die Nanofrakturierung eher geeignet [76]. Bzgl. einer Tenodese oder Tenotomie der langen Bizepssehne empfiehlt sich eine großzügige Herangehensweise. Die klinische Erfahrung und die Studienlage zeigen, dass dies bei entsprechenden intraoperativen und klinischen Befunden e?ektiv ist, um entsprechende Beschwerden zu adressieren [1]. Die humerale Osteophytenabtragung umfasst die Anteile, die unter Rotation zum Glenoid einen mechanischen Konflikt erzeugen. Dies erfolgt zusätzlich über die Sicht von ventral über das obere Intervall. Über ein akzessorisches dorsales Portal, das etwas weiter lateral und etwas tiefer als der Softspot des dorsalen Standardportals liegt, erfolgt die Abtragung. Die Portalanlage empfiehlt sich nach Testung mit einer langen Spinalnadel, die bspw. nach Mook und Millet et al. etwa mittig bzw. am Übergang vom medialen zum mittleren Drittel sowie direkt anterior des hinteren Anteils bzw. des hinteren Bandes des inferioren glenohumeralen Kapselbandes (PIGHL) in das Gelenk eingebracht wird [44]. Hierbei sollte man nicht weiter ventral in die Kapsel eingehen, da ansonsten der Nerv geschädigt werden kann. Nach Einführen eines Wechselstabes erfolgt ggf. das Einbringen einer langen, dünnen Arbeitskanüle. Über dieses Portal erfolgt das Abfräsen der ostephytären Ausziehung. Evtl. sind hier für die Abtragung Durchleuchtungsbilder in unterschiedlichen Rotationsstellungen hilfreich. Die Gelenkkapsel sollte in dieser Phase erhalten sein, da sie den N. axillaris vor Schäden schützt. Auch ist die Kapsel hilfreich, um ein Eindringen von Knochendebris in die Weichteile zu verhindern. Ist die Abtragung des inferioren Osteophytenkranzes erfolgreich, ist nicht nur der knöcherne mechanische Konflikt zwischen Osteophyt und Glenoid aufgelöst. Auch ist damit der unter Bewegung ggf. unter Traktion und Druck geratene N. axillaris dekomprimiert. Erst nach der Abtragung empfehlen wir die vollständige Synovektomie im Intervall und das 360° Kapselrelease. Bei der regelmäßig reduzierten Beweglichkeit, insb. für die Rotation und Abduktion, wird die verdickte u./o. entzündlich veränderte Kapsel vom medialen zum inferioren glenohumeralen Ligament hin gelöst und entfernt. Die Kapselresektion kann bspw. ausgehend vom Labrum und vom interioren Glenoid von medial nach lateral hin erfolgen. Ventral und dorsal erfolgt die Kapsulotomie und die Resektion in der Tiefe bis auf die Fasern der umgebenden Muskulatur (Abb. 2d). Zu diesem Zeitpunkt kann dann auch, sofern indiziert, die Neurolyse des N. axillaris erfolgen. Die Darstellung erfolgt mit stumpfen Instrumenten von medial-superior unterhalb des M. subscapularis nach distal-inferior, wo er zwischen dem oberhalb gelegene M. teres minor und den unterhalb gelegene M. teres major verschwindet. Liegt der Nerv bei der Aufsicht von oben, ohne Strangulationen frei, ist die Neurolyse beendet. Zum Erreichen der dorsalen Kapselanteile arbeiten wir wiederum mit einem Portalwechsel mit dem Tausch der Sicht von posterior nach anterior. Final erfolgt das Eingehen nach subakromial. Hier erfolgt ggf. die subakromiale Dekompression mit Akromioplastik sowie ggf. eine Resektion der lateralen Klavikula.

Etwaige Teil- und Totalrupturen der Rotatorenmanschette sollten aufgrund der meist erheblichen Beschwerden und aufgrund der ungünstigen Prognose einschließlich des Fortschreitens der Sehnen- und Arthroseschäden im Rahmen der CAM-Prozeduren mitadressiert werden. Bspw. zeigte eine arthrografische Verlaufsstudie zu Partialläsionen der Supraspinatussehne nach 1 Jahr in über der Hälfte der Fälle eine zunehmende Ausdehnung der Ruptur und in 28 % der Fälle ein Fortschreiten mit einem kompletten Abriss der Sehne (Totalruptur) [75]. Eine weitere Studie mit asymptomatischen Rupturen (61 % der Komplettrupturen und 44 % der Teilrupturen der Rotatorenmanschette) zeigte in etwa der Hälfte der Patientinnen und Patienten eine signifikante Progression bzw. Vergrößerung der Ruptur [19]. Am Ende findet sich eine Fettatrophie und Funktionslosigkeit des Muskels. Zudem zeigt sich entlang der Studienlage bei Schäden der Rotatorenmanschette eine signifikante Progression arthrotischer Veränderungen. Demgegenüber zeigen die Rekonstruktionen trotz bestehender arthrotischer Veränderungen sehr gute klinische Ergebnisse [53, 54]. Bei Schädigungen der Rotatorenmanschette finden sich am häu?gsten posterosuperiore Rupturen, welche sich neben der Supraspinatussehne auf die ventralen Anteile oder aber den gesamten Ansatz der Infraspinatussehne am Footprint ausdehnen. Bei den anterosuperioren Rupturen ist neben der Supraspinatussehne oft auch die Subscapularissehne und der Pulley mit einer klinisch symptomatischen langen Bizepssehne mitbeteiligt [48, 56]. Besonders beachtenswert sind Partialrupturen, die zwar unvollständige Risse der Sehne darstellen, allerdings oft mit mehr Schmerzen verbunden sind als vollständige Sehnenrupturen [6, 24]. Die Einteilung von Partialrupturen der Rotatorenmanschette erfolgt in gelenkseitige (Abb. 1g), intratendinöse (Abb. 1f) oder bursaseitige (Abb. 1e) Partialrupturen [9]. Die artikularseitigen Partialrupturen betreffen meist die mittleren und hinteren Anteile der Supraspinatussehne und die vorderen Anteile der Infraspinatussehne. Sie sind gut zwei- bis dreimal häufiger als die bursaseitigen [32, 74]. Generell ist bei Partialrupturen und länger anhaltenden Beschwerden eine Rekonstruktion das überlegene Verfahren. Studien empfehlen die Sehnennaht teilweise ab einer Ausdehnung der Ruptur über mehr als die Hälfte [52, 66], teils aber auch bei einer Ausdehnung von mehr als einem Viertel der Footprintbreite [5].