Stephanie A. Hopf, Peer Eysel, Max J. Scheyerer

Zusammenfassung:

Rheumatische Erkrankungen gehen nicht selten mit Veränderungen an der Wirbelsäule einher.
In erster Linie sind dabei die Rheumatoide Arthritis sowie die Spondylitis ankylosans zu nennen. Beide weisen unbehandelt einen progredienten Verlauf mit Gelenkdestruktionen und/oder
ausgeprägten Deformitäten auf und führen unbehandelt meist zu einer raschen Invalidität der
Patienten. Daher sollten sie im Falle von chronischen Rückenschmerzen früh als mögliche
Ursache bedacht werden, um eine gezielte Behandlung rechtzeitig zu initiieren. Im Falle eines
notwendig werdenden operativen Vorgehens ist aufgrund der Komplexität des Krankheitsbilds und zur Reduktion des perioperativen Risikos von Komplikationen eine interdisziplinäre
Zusammenarbeit zwingend erforderlich. Daher sollte die Behandlung der Patienten immer
entsprechenden Zentren vorenthalten sein.

Schlüsselwörter:
Rheumatoide Arthritis, M. Bechterew, entzündlicher Rückenschmerz, Instabilität,
Spondylodese, PSO, SPO

Zitierweise:

Hopf SA, Eysel P, Scheyerer MJ: Operative Intervention im Bereich der Wirbelsäule
bei rheumatischen Affektionen. OUP 2019; 8: 284–291

DOI 10.3238/oup.2019.0284–0291

Abstract: Rheumatic diseases are often associated with changes to the spine. First and foremost, rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis are to be mentioned. Untreated, both have a progressive course with joint destructions and/or pronounced deformities usually lead to rapid patient disability. Therefore, in patients with chronic back pain, both diseases should be considered early as a possible cause in order to initiate targeted treatment. In the event of a necessary surgical procedure, interdisciplinary cooperation is imperative due to the complexity of the clinical picture and to reduce the perioperative risk of complications. Therefore, the treatment of patients should always be withheld from appropriate centres.

Keywords: rheumatoid arthritis, M. Bechterew, inflammatory back pain, instability, spondylodesis, PSO, SPO

Citation: Hopf SA, Eysel P, Scheyerer MJ: Surgical interventions of the rheumatic spine. OUP 2019; 8: 284–291 DOI 10.3238/oup.2019.0284–0291

Für alle Autoren: Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Köln

Einleitung

Entzündliche Systemerkrankungen manifestieren sich nicht selten am Achsenskelett. Wie an den Extremitäten ist der Verlauf der Erkrankung auch hier progredient und führt unbehandelt zu einer Gelenkdestruktion und Invalidität des Patienten. Daher müssen rheumatoide Erkrankungen zwingend in die Differenzialdiagnose von Rückenschmerzen miteinbezogen werden, um durch eine rechtzeitige adäquate Behandlung den strukturellen Veränderungen an der Wirbelsäule entgegenzuwirken.

Neben der Rheumatoiden Arthritis gehören zu den sogenannten Spondyloarthropathien eine Reihe anderer rheumatologischer Erkrankungen. Hierzu zählen die reaktive Arthritis, die juvenile Spondylarthritis, die undifferenzierte Spondylarthritis, die Psoriasisarthritis sowie die enteropathische Arthritis mit Sakroiliitis im Rahmen chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen.

Unterscheiden lässt sich dabei eine prädominante axiale Form, zu der auch die Spondylitis ankylosans zu rechnen ist, und die prädominant peripheren Spondylarthritiden. Gemeinsam ist ihnen eine genetische Assoziation zu HLA-B27. Anders als bei der Rheumatoiden Arthritis sind Rheumafaktoren nicht nachzuweisen.

In der heutigen Ära der Biologikatherapie sind fortgeschrittene Ausprägungen der Erkrankungen sehr selten geworden. Entsprechende Verläufe sollten rechtzeitig erkannt werden.

Um ihrer Bedeutung für den klinischen Alltag und ihrer Häufigkeit im Vergleich zu anderen rheumatologischen Erkrankungen gerecht zu werden, soll im Folgenden auf die Behandlung der Rheumatoiden Arthritis sowie der Spondylitis ankylosans im Speziellen eingegangen werden. Bei der Rheumatoiden Arthritis müssen dabei insbesondere eine Instabilität des occipitocervicalen Übergangs bedacht und behandelt werden (Abb. 1a); bei der ankylosierenden Spondylitis die in Hyperkyphose eingesteifte Wirbelsäule (Abb. 1b) sowie, nicht selten, hoch instabile Frakturen (Abb. 1c).

Klinische Symptome

Die Rheumatoide Arthritis ist eine chronisch-entzündliche Systemerkrankung und manifestiert sich typischerweise durch Schmerzen und Schwellungen peripherer Gelenke. Klassischerweise zeigt sich zu Beginn eine oligoartikuläre und asymmetrische Manifestation, welche sich im Verlauf symmetrisch entwickelt.

Die Ätiologie ist weitestgehend unklar. Das Manifestationsalter liegt typischerweise zwischen dem 55. und 75. Lebensjahr, wobei das weibliche Geschlecht häufiger betroffen ist [15].

Neben dem typischen Befall der Gelenke der oberen und unteren Extremität kann nach längerem Krankheitsverlauf eine axiale Beteiligung auftreten, welche nahezu ausschließlich die HWS betrifft [20, 21]. Radiologische Zeichen einer zervikalen Beteiligung finden sich bei rund 80 % der Patienten. Durch die heutzutage mögliche Therapie mit DMARDs (disease modifying antirheumatic drugs ) lässt sich die Prävalenz der zervikalen Wirbelsäulenbeteiligung auf rund 20 % reduzieren [19, 29]. Neben dem Ansprechen der medikamentösen Therapie ist die Prävalenz der HWS-Beteiligung abhängig von dem Beobachtungszeitraum, dem jungen Erkrankungsalter, der Krankheitsdauer, einer erhöhten Entzündungsaktivität und anderen diagnostischen Kriterien [7]. Auch eine Korrelation mit der Progression und dem Ausmaß der destruierenden Veränderungen peripherer Gelenke wurde beobachtet.

Interessanterweise verhindert eine DMARDs-Therapie zwar eine
Manifestation im Bereich der HWS, jedoch schreitet die Progression bereits vorhandener zervikaler Veränderungen trotz Therapie fort [9]. Dies verdeutlicht die Notwendigkeit eines rechtzeitigen Therapiebeginns.

Manifestationsort ist überwiegend die obere HWS, insbesondere die atlantoaxialen Gelenke, wobei das synovitische Pannusgewebe zu knöchernen Erosionen und Destruktion der Bandstrukturen führt (Abb. 2). In deren Folge kommt es zu einer vermehrten Gleitbewegung zwischen Atlas und Axis mit konsekutiver Instabilität (atlantoaxiale Instabilität) oder gar Subluxationen (atlantoaxiale Subluxation). Am häufigsten sind anteriore Subluxationen des Atlas sowie Erosionen oder Frakturen der Densbasis zu beobachten, seltener ist eine posteriore oder vertikale Subluxation des Atlas anzutreffen. Bei Letztgenannter kommt es zu einer vertikalen Migration des Dens axis in das Foramen magnum, was als cranial setting, basiliäre Impression oder Invagination bezeichnet wird.