Übersichtsarbeiten - OUP 05/2019
Ergänzend empfiehlt sich eine MRT-Bildgebung zum Ausschluss der Kompression neuraler Strukturen, insbesondere aber auch um die M. Bechterew-typischen Verklebungen, durale Ektasien, ein tethered cord oder eine Arnold-Chiari-Malformation auszuschließen.
Die vormals zur Diagnosefindung zur Anwendung gekommenen New-York-Kriterien forderten den radiologischen Nachweis einer Sakroiliitis. Da sich radiologische Veränderungen hier meist aber sehr spät manifestieren, waren die Kriterien zur Frühdiagnostik der axialen Spondylitis ungeeignet. Nicht selten resultierte eine Diagnoseverzögerung von 5–10 Jahren. Die neu geltenden ASAS-Klassifikationskriterien berücksichtigen nun auch jene Patienten, bei denen noch keine radiologischen Veränderungen im konventionellen Röntgen sichtbar sind, was eine Anwendung bereits im Frühstadium der Erkrankung möglich macht (Abb. 5). Dennoch liegt die Sensitivität und Spezifität bei nur etwa 80 %.
Therapien
Die Behandlung der Rheumatoiden Arthritis als auch der Spondylitis ankylosans – mit Ausnahme des Vorliegens einer Fraktur – erfolgt primär konservativ und beinhaltet neben nicht medikamentösen Maßnahmen, wie Krankengymnastik und Ergotherapie, eine multimodale medikamentöse Therapie.
Auch wenn nicht abschließend bewiesen, hat der frühe medikamentöse Therapiebeginn mit DMARDs bei beiden Erkrankungen einen positiven Einfluss auf den Verlauf. Beispielsweise reduziert sich das Risiko einer zervikalen Beteiligung im Rahmen der Rheumatoiden Arthritis [8, 13].
Aber auch die symptomatische, antiphlogistisch-analgetische Therapie trägt durch Schmerzlinderung und Entzündungshemmung zu einer Verbesserung der Lebensqualität bei.
Bei therapierefraktären Schmerzzuständen, radiologisch gesicherter Instabilität, Frakturen und damit assoziierten neurologischen Defiziten spielt die konservative Therapie lediglich in der Symptombehandlung eine Rolle; zur Vermeidung weiterer Komplikationen bedarf es einer operativen Intervention. Aufgrund des komplexen Patientenkollektivs sollte die operative Behandlung in spezialisierten Zentren erfolgen, in denen neben der entsprechenden Expertise eine enge Kooperation mit Rheumatologen besteht.
Operative Therapie der Rheumatoiden Arthritis
Neben den zuvor geschilderten Indikationen hinsichtlich eines operativen Vorgehens bei axialer Manifestation der Rheumatoiden Arthritis wird von einigen Autoren schon im Frühstadium der Erkrankung eine Intervention empfohlen, nachdem dadurch ein positiver Effekt auf den Krankheitsverlauf nachgewiesen werden konnte [3].
Bei der isolierten atlantoaxialen Instabilität ohne basiliäre Invagination ist die C1/C2-Fusion weiterhin Mittel der Wahl. Bewährt hat sich hierfür die Technik nach Harms, bei welcher polyaxiale Schrauben in die Massa lateralis von C1 sowie im Verlauf der Pars interarticularis in C2 platziert werden (Abb. 6a) [5]. Zu beachten ist bei dieser Technik das erhöhte Blutungsrisiko aus dem venösen Plexus als auch die Gefahr einer Verletzung der A. vertebralis. Hier hat die transartikuläre Fusion nach Magerl ihre Vorteile. Dabei wird das atlantoaxiale Facettengelenk über 2 von dorsal eingebrachten Schrauben fusioniert. Ein additiv eingebrachter Knochenspan zwischen dem hinteren Atlasbogen und dem Dornfortsatz von C2 dient neben der Fusion der biomechanisch wichtigen 3-Punkte-Fixierung. Ziel ist die Vermeidung einer übermäßigen zervikalen Lordose [4]. Alternativ zum Beckenkammspan besteht die Möglichkeit, eine Atlasklammer additiv zur transartikulären Verschraubung mit additiver Spongiosaanlagerung zu implantieren (Abb. 6b).
Von einer alleinigen Stabilisierung ohne Spongiosa oder Knochenersatzmaterial wird dringend abgeraten [12].
Vorteile der Magerl- im Vergleich zur Harms-Technik liegen in einem deutlich reduzierten Blutverlust sowie einer geringeren Operationszeit. Das klinische Ergebnis ist nach beiden Verfahren hervorragend und unterscheidet sich nicht.
Bei zusätzlicher vertikaler Instabilität oder fortgeschrittenen Destruktionen im occipitocervicalen Übergang reicht die alleinige C1/C2-Fusion nicht aus und die Fusion muss auf das Occiput erweitert werden (Abb. 7). Da die Einschränkungen der Beweglichkeit für den Patienten gravierend sind, sollte die Indikation hierfür allerdings sehr streng gestellt werden.
Um der Vollständigkeit Rechnung zu tragen sei erwähnt, dass in extrem seltenen Fällen bei ausgeprägter ventraler Hirnstammkompression durch den Dens axis eine Densresektion notwendig werden kann. Typischerweise erfolgt dies transoral, ist allerdings mit erheblichen Risiken vergesellschaftet. Alternativ kann die Resektion endoskopisch über einen transnasalen Zugang durchgeführt werden, wie von Gempt et al. beschrieben [6].
Wesentlich seltener als eine zervikale Manifestation sind lumbale Affektionen im Rahmen der Rheumatoiden Arthritis. Hauptprobleme sind dabei die durch entzündliche Veränderungen bedingten Spinalkanalstenosen sowie die sekundäre Spondylolisthesis als Folge der spinalen Instabilität.
Bei der reinen lumbalen Stenose mit dem klassischen Beschwerdebild der Claudicatio spinales ist die mikrochirurgische Dekompression des entsprechenden Segments das Mittel der Wahl. Hierdurch kann im ersten postoperativen Jahr bei 90 % der Patienten mit Rheumatoider Arthritis die Gehstrecke verlängert und die präoperative Schmerzsymptomatik deutlich reduziert werden [23]. Das Alter, die Anzahl der dekomprimierten Höhen und die Komorbiditäten haben dabei keinen Einfluss auf das operative Ergebnis [23]. Bei zusätzlicher Instabilität bedarf es neben der Dekompression der additiven Instrumentierung und Fusion.
Ein weiteres Problem des Patientenkollektivs ergibt sich aus der meist langjährigen Kortisoneinnahme und den daraus resultierenden osteoporotischen Frakturen – überwiegend A1-
Frakturen in der Klassifikation nach Magerl. Dabei ist auch für rheumatologische Patienten der Nutzen der perkutanen Kyphoplastie zur Schmerzreduktion mit konsekutiver Verbesserung der Lebensqualität klar belegt [17].
Hinsichtlich der Komplikationsrate erscheinen Patienten mit Rheumatoider Arthritis und spinaler Beteiligung ein erhöhtes perioperatives Risiko zu haben. Ursächlich hierfür ist sicherlich neben den meist komplexen Pathologien auch die mit der Grunderkrankung einhergehenden Diagnosen wie Osteopenie, Osteoporose und schlechte Immunkompetenz. So liegen die Komplikationsraten gemäß einer Studie von Marques et al. bei rund 23 %, wobei vor allem eine Lazeration der A. vertebralis, eine Schraubenfehllage als auch die fehlende Fusion aufzuführen sind. Letztgenanntes lässt sich erwiesenermaßen durch die Verwendung rigider Techniken (Magerl bzw. Harms) minimeren.
