Rhizarthrose

Patientinnen und Patienten mit Rhizarthrose berichten in der Regel über belastungsabhängige Schmerzen, die bei Greifbewegungen und Pinzettengriffen zunehmen. Die Intensität der Symptome variiert im Laufe der Zeit und kann zudem in Schüben auftreten, die den Schmerz und die Funktionseinschränkung verschlimmern [13]. Typische alltägliche Aktivitäten wie das Öffnen von Gläsern oder das Halten von Gegenständen verursachen die Beschwerden. Im Verlauf können Kraftverlust, insbesondere im Daumenbereich, sowie Deformitäten auftreten, die das Daumensattelgelenk prominent erscheinen lassen [6, 26].

Untersuchung

Die Objektivierung des Schmerzes erfolgt am besten anhand der visuellen Analogskala für den Schmerz (VAS) in Ruhe und bei Belastung. Die Inspektion des Daumens zeigt eine Verdickung der Gelenkkonturen des Daumensattelgelenkes. Der Bewegungsumfang des Daumensattelgelenkes ist eingeschränkt (Verringerung der Handspanne gegenüber der gesunden Hand). Bei Untersuchung des Spitz- und Schlüsselgriffes werden häufig Schmerzen am Daumen angegeben. Bei der klinischen Untersuchung kann in der Regel durch Druck entlang des Daumenstrahls das Punctum maximum des Schmerzes auf das Daumensattelgelenk lokalisiert werden. Liegt eine Rhizarthrose vor, so können durch passive rotierende Bewegung im Sattelgelenk unter axialer Belastung (Grinding-Test) oder axialem Zug (Distraktions-Rotations-Test) typischerweise Schmerzen ausgelöst werden, und es können hierbei die Stabilität der Bandführung durch Tendenzen zur Subluxation sowie eine Krepitation getestet werden [6, 26, 27]. Ein weiteres markantes Zeichen ist das Forestier-Zeichen, auch Z-Thumb genannt, bei dem es zu einer Adduktionsfehlstellung im Daumensattel-
gelenk und einer Hyperextension
im Metakarpophalangeal I-Gelenk kommt (Abb. 1). Es entwickelt sich im Verlauf eine Hypotrophie der Thenarmuskulatur [6, 13, 26]. Der Lever-Test zielt ebenfalls auf eine schmerzhafte Reaktion im Daumensattelgelenk ab. Dabei hält die Untersucherin bzw. der Untersucher den ersten Mittelhandknochen der Patientin bzw. des Patienten mit Daumen und Zeigefinger und stabilisiert mit der anderen dessen Handgelenk. Nun bewegt er die Basis des ersten Mittelhandknochens abwechselnd nach ulnar und radial. Bei diesem Test sind sowohl die Sensitivität als auch die Spezifität hoch [6, 26].

Differentialdiagnose

Als Differenzialdiagnosen kommen der schnellende Daumen, die Tendovaginitis de Quervain, die Scaphotrapezoid (STT)-Arthrose oder die Scaphoidfraktur, -pseudarthrose, Tendinitis des Flexor carpi radialis, Karpaltunnelsyndrom, Carpale Instabilität oder Handgelenksganglion in Frage [6, 25–27].

Bildgebung

Als radiologische Standarddiagnostik genügen konventionelle Röntgenbilder in 2 Ebenen (Abb. 2). Sie dienen neben der Diagnosestellung auch zur Einteilung in die Klassifikation nach Eaton-Littler [12] und letztlich zur Therapieplanung (Tab. 1). In einem sehr frühen Stadium bei jüngeren Patientinnen und Patienten kann eine Kernspintomografie bei der Diagnosefindung hilfreich sein [3, 6, 13]. Die Computertomografie spielt bei der Diagnostik der Rhizarthrose eine untergeordnete Rolle. Computertomografie, Ultraschall oder MRT werden als Zweituntersuchung durchgeführt, wenn die Radiografie unauffällig ist und es keine Erklärung für die anhaltende Symptomatik gibt [3, 4, 6, 13]. Im MRT können Gelenkergüsse, Frühstadien von Knorpelschäden, Tendovaginitiden oder Ganglien sicher dargestellt werden. Die oberflächliche Topografie des Daumensattelgelenkes ermöglicht den Einsatz von hochfrequenten, hochauflösenden Ultraschallsonden, die die Untersuchung von Ergüssen, Ganglien, Tendovaginitiden der Bänder des Daumensattelgelenks und in der dynamischen Untersuchung die Stabilität überprüfen lassen [4].

Therapie

Für die Planung der Therapie ist zu berücksichtigen, dass die individuell geklagten klinischen Symptome wie Schmerzen, reduzierte Kraft und Einschränkungen der Daumenfunktion im Alltag, nicht notwendigerweise mit dem radiologischen Stadium der Erkrankung nach Eaton korrelieren und dass gerade bei ersten und geringen klinischen Symptomen durch konservative Maßnahmen eine erfolgreiche Behandlung auch über einen längeren Zeitraum möglich ist [25].

Konservativ

Neben einer Gabe von Antiphlogistika kann eine intraartikuläre Kortikoidinjektion oder Injektion mit einem Hyaluronsäurepräparat durchgeführt werden [3, 15, 26]. In einer prospektiven Studie zeigten Khan et al. [24] eine signifikante Schmerzlinderung nach Kortikosteroidinjektion, unabhängig vom radiologischen Stadium der Erkrankung. Sie stellten jedoch einen deutlichen Unterschied in der Dauer der Besserung zwischen dem frühen Stadium (4–6 Monate) und dem späten Stadium (1–2 Monate) der Erkrankung fest. Nach der Injektion von Hyaluronsäure stellten Dauvissat et al. [10] fest, dass die Schmerzlinderung unabhängig vom Ausmaß der Gelenkschädigung 3 Monate anhielt. Des Weiteren gibt es erste ermutigende Ergebnisse für die Eigenfettinjektion bzw. für die Injektion von Fettstammzellen [17, 18, 28, 33]. In einer aktuellen Arbeit zu den 5 Jahresergebnissen bei 42 Patientinnen und Patienten mit Eigenfettinjektion bei Rhizarthrose konnten Herold et al. [17] zeigen, dass die Schmerzen im gesamten Patientengut 5 Jahre nach Eigenfetttransplantation von 8,0 ± 1,6 auf 4,0 ± 3,0 reduziert werden konnten. Die Kraft des Grobgriffes betrug 71 % und des Pinch-Griffes 60 % im Vergleich zu der nicht operierten Seite präoperativ. Die Kraft konnte durch die Eigenfettinjektion verbessert werden. Die Kraft des Grobgriffes betrug 100 % und die des Pinch-Griffes 96 % im Vergleich zu der nicht operierten Seite zum Nachuntersuchungszeitpunkt. Die Verbesserungen des DASH-Scores zeigten sich in vergleichbarer Weise. Die Schmerzreduktion sowohl bei Belastung als auch in Ruhe, die Verbesserungen der Greifkraft sowohl für den Pinch-Griff als auch für den Grobgriff und des DASH-Scores waren statistisch signifikant. Komplikationen traten nicht auf.

Die Infiltrationsbehandlung mit Platelet-Rich-Plasma (PRP) scheint zu einer Funktionsverbesserung und Schmerzreduktion zu führen, wobei die Studienlage derzeit noch sehr inhomogen ist [16].