Rhizarthrose

Die Ruhigstellung des Daumensattelgelenks durch eine Schiene ist eine nicht invasive symptomatische Therapie [6, 13, 15, 26, 30, 32]. Sie wird häufig als primäre Therapie eingesetzt. In einem systematischen Review von Spaans et al. [32] wurden 10 randomisierte Studien eingeschlossen, die Effekte von Orthesen bei der Rhizarthrose untersuchten. In nahezu allen Studien wurde gezeigt, dass eine Schienenbehandlung zu einer Reduktion von Schmerzen, nicht jedoch zu einer Verbesserung der Bewegung des Daumens und der Griffkraft führt. Zu erwähnen ist, dass die Schiene zwar konsequent, aber nicht über den ganzen Tag getragen werden muss, um positive Effekte zu erzielen. In der Studie von Rannou et al. [30] wurden die Schienen über einen Zeitraum von 12 Monaten lediglich zur Nacht getragen und dadurch langfristig die Schmerzen signifikant reduziert.

Bei einer entsprechend stark ausgeprägten, szintigrafisch nachweisbaren Entzündungsreaktion hat sich die Radiosynoviorthese (RSO) bewährt [13, 27, 29]. In Einzelfällen kann auch die Röntgenreizbestrahlung zum Einsatz kommen [13, 27].

Die Mobilisation des Daumensattelgelenks unter Anleitung führt zu einer kurzfristigen Reduktion von Schmerzen. Dies konnte in mehreren kontrollierten Studien belegt werden, wobei unterschiedliche Konzepte zur Anwendung kamen. Eine Möglichkeit stellt das Kaltenborn-Konzept dar, bei dem u.a. die Mobilisation des Gelenks unter Traktion und mit translatorischen Bewegungen erfolgt [6, 7, 21, 22, 31]. Weitere konservative Therapiemaßnahmen beinhalten das funktionelle Tapen [21]; Physiotherapie zur Kräftigung der muskulären Daumenstabilisatoren kann nach Abklingen der akuten Schmerzsymptomatik durchgeführt werden. Die Ergotherapie erfolgt zur Schulung von Kompensationsstrategien beim Greifen, Handtherapie kommt zur Vermeidung pathologischer Griffmuster, Übung
sattelgelenkschonenden Verhaltens sowie aktiven Korrektur von Fehlstellungen zum Einsatz. Über gezielten Muskelaufbau (insbesondere M. interosseus dorsalis 1) ist eine Distraktion im Gelenk und somit Druckentlastung möglich [27].

In einer prospektiv-randomisierten Studie an 72 Patientinnen und Patienten mit Rhizarthrose, die jeweils mit einer Orthese versorgt und zusätzlich entweder mittels Physiotherapie oder Stoßwellentherapie behandelt wurden, konnte kürzlich gezeigt werden, dass eine statistisch signifikante Verbesserung der Schmerzen auf einer VAS-Skala und des DASH-Scores durch die Stoßwellenbehandlung nach 1, 3 bzw. 6 Monaten erreicht wurde (p < 0,001) [8].

Operativ

Ist die konservative Therapie ausgereizt, kommen bei entsprechender Symptomatik und hohem Leidensdruck die operativen Verfahren in Betracht [1, 25]. In seltenen Fällen können auch schon im Frühstadium (Stadium I–II) einschränkende, therapieresistente Beschwerden ein operatives Vorgehen rechtfertigen. Sowohl über die relative Operationsindikation als auch über die langfristige Prognose müssen die Patientinnen und Patienten hierbei ausdrücklich aufgeklärt werden. Neben einer Schmerzlinderung können die Eingriffe eventuell auch das Fortschreiten der Erkrankung verzögern [3, 20, 27].

Synovialektomie (arthroskopisch oder offen)

In der Behandlung der rheumatoiden Arthritis ist die Synovialektomie insbesondere bei der therapieresistenten Monarthritis ein etabliertes Verfahren. Diese kann allerdings auch bei der idiopathischen Arthritis des Daumensattelgelenkes im Rahmen der Rhizarthrose zum Einsatz kommen. Der Eingriff kann offen oder arthroskopisch durchgeführt werden, ggf. in Kombination mit Kapselschrumpfung (sog. capsular shrinkage) oder autologer Chondrozyten-Transplantation [3, 20, 27].

Denervation

Die Denervation des Daumensattelgelenkes hat den Vorteil, dass es sich um einen verhältnismäßig kleinen Eingriff mit kurzer Rehabilitationszeit handelt und an der eigentlichen Anatomie des Gelenkes keine Änderungen vorgenommen werden. Die Denervation wurde sowohl über einen palmaren als auch eine Kombination aus palmarem und dorsalem Zugang beschrieben. Es wird eine Schmerzreduktion von bis zu 90 % innerhalb der ersten 17 Monate beschrieben, allerdings auch häufig damit einhergehende Sensibilitätsdefizite [3, 27]. Donato et al. [11] untersuchten in einer retrospektiven Studie 8 Patientinnen und Patienten (3 Männer, 5 Frauen) mit einer Denervierung des Daumensattelgelenks nach mind. 6 Monaten. Die durchschnittliche Griffkraft (Jamar Hydraulic Hand Dynamometer: 38,4 ft/lb präoperativ, 50,2 ft/lb postoperativ) verbesserte sich im Verlauf ebenso signifikant wie der empfundene Schmerz (Numerische Bewertungsskala: 7,8 präoperativ, 2,4 postoperativ) [11, 20].

Bandplastik (APL, Eaton)

Die idiopathische oder posttraumatische Instabilität des Daumensattelgelenkes kann uni- oder multidirektional ausgeprägt sein. Meist handelt es sich um eine dorso-radiale Instabilität des ersten Strahls. Nach Ausschluss einer knöchern bedingten Instabilität (inkongruentes Trapezium, fehlverheilte Bennett-Fraktur) und bei sicher reproduzierbarer Luxation/Subluxation kann hier eine Bandplastik Abhilfe schaffen und ein instabilitätsbedingtes Fortschreiten der Daumensattelgelenksarthrose verhindern [3, 20, 27].

Korrekturosteotomie

In seltenen Fällen kann eine Hypoplasie des Daumensattelgelenkes oder aber eine in Fehlstellung verheilte extraartikuläre Fraktur der MHK-1-Basis (Winterstein-Fraktur) eine asymmetrische Belastung der palmar-ulnar gelegenen Anteile des Daumensattelgelenkes hervorrufen. Dies führt bereits nach kurzer Zeit zur Entwicklung von Knorpelschäden in der fehlbelasteten Gelenkzone mit entsprechenden klinischen Beschwerden. Hier kann durch eine gezielte Osteotomie des Metakarpale 1 im Sinne einer dorsal zuklappenden Osteotomie eine Umverteilung der Belastung der Gelenkflächen erreicht werden [3, 20, 27].

Spätstadien

Nach ausgereizter konservativer Therapie stellt das Spätstadium der Daumensattelgelenksarthrose (Stad. II–IV nach Eaton und Littler) die Domäne der operativen Therapie dar. Im deutschsprachigen Raum kommen hier 2 Verfahren regelmäßig zum Einsatz. Zum einen das bewährte Verfahren der Resektions-(Suspensions-Interpositions-) Arthroplastik und zum anderen der endoprothetische Gelenkersatz. Der Vollständigkeit halber und als Verfahren für Einzelfälle soll zusätzlich noch kurz auf die Arthrodese des Daumensattelgelenkes eingegangen werden. Weitere Verfahren zur Therapie der fortgeschrittenen Daumensattelgelenksarthrose sind das Einbringen von Pyrocarbon-Spacern [27] oder aber die Hemiresektions-Arthroplastik des Os trapeziums. Ersteres kommt vermehrt im französisch-sprachigen Raum zum Einsatz hat sich allerdings hierzulande kaum etablieren können [3, 27].