Rhizarthrose

Arthrodese (Abb. 3)

Aufgrund der deutlichen Einschränkung der maßgeblichen Daumenfunktion kommt die Versteifung des Daumensattelgelenkes als primäres Therapieverfahren der Rhizarthrose nur in seltenen Fällen zum Einsatz [2, 19, 26, 27]. Die Arthrodese kann für schwer manuell tätige, junge Patientinnen und Patienten, welche eine Prothesenversorgung nicht wagen wollen, in Erwägung gezogen werden [27]. Problematisch sind hier allerdings neben der Bewegungseinschränkung sowohl die hohe Pseudarthroserate von knapp 13 % [27], als auch das Problem einer Anschlussarthrose im STT-Gelenk.

Resektionsarthroplastik (Abb. 4)

Im deutschsprachigen Raum ist die Trapezektomie seit mehreren Jahrzehnten die am häufigsten angewandte Operation, wobei diese mit zahlreichen Suspensions- und Interpositionsvarianten unter Verwendung der Flexor carpi radialis-, Extensor carpi radialis- und/oder Abductor pollicis longus-Sehne kombiniert werden kann. Von vielen Autorinnen und Autoren wird die Resektionsarthroplastik nach Epping als Goldstandard definiert [26, 27, 34, 35]. Es werden damit in 70–80 % der Fälle gute bis sehr gute klinische Ergebnisse berichtet. Im Verlauf werden jedoch auch eine mögliche zunehmende Bewegungseinschränkung des Daumens mit Überstreckung des Grundgelenkes und Kraftverlust beim Spitzgriff beobachtet [35]. Neben dem Verfahren nach Epping scheint sich bei der sehr großen Zahl unterschiedlicher chirurgischer Techniken die etwas einfachere Resektionsarthroplastik nach Weilby mit Extensor carpi radialis-Suspension ohne Knochenbohrung etabliert zu haben. In den Studien werden zumeist sehr zufriedenstellende Ergebnisse bezüglich Schmerzreduktion, Beweglichkeit und Kraftsteigerung berichtet, wobei die Patientenzufriedenheit zwischen 73 % und 88 % variiert [9, 26, 27, 35].

Die partielle Trapezektomie ist eine Alternative zur kompletten Trapezektomie zur Behandlung der Rhizarthrose im Stadium 1–3 (Eaton-Littler-Klassifikation). Die Möglichkeiten bei Revisionseingriffen sind nach partieller Trapezektomie deutlich größer und einfacher. Die theoretischen Vorteile der partiellen Trapezektomie gegenüber der kompletten Trapezektomie konnten in funktioneller Hinsicht bisher in der Praxis nicht bestätigt werden [36].

In allen Publikationen zur Resektionsarthroplastik werden beträchtlich lange Zeitintervalle bis zum Erreichen der Beschwerdefreiheit von 5–12 Monaten und durchschnittlichen Angaben zum Krankenstand von 2,5–3 Monaten berichtet, was von vielen Autorinnen und Autoren als größter Nachteil dieser Verfahren angesehen wird [35]. Mögliche Komplikationen wie postoperative Infektionen, CRPS, Instabilitäten oder Läsionen des oberflächlichen Radialisastes treten frühpostoperativ in Erscheinung, während eine Proximalisierung des Daumenstrahles etwas später, in einem Zeitraum bis zu 12 Monaten, durch Veränderungen der Daumenstrahlmechanik und etwaige Impingementbeschwerden relevant werden kann [35]. Jeder Längenverlust führt durch die verschlechterte Biomechanik zu einem Kraftdefizit. So kann die Kraft nach Resektionsarthroplastik zwar deutlich verbessert werden; dennoch wird die Kraft der Gegenseite oder eines gesunden Kollektivs nicht erreicht [23].

Über Jahrzehnte wurde den Patientinnen und Patienten die Resektionsarthroplastik trotz dieser einschränkenden Aspekte als zuverlässiges Verfahren angeboten, da die langfristigen Ergebnisse eine hohe Patientenzufriedenheit und ein dauerhaft stabiles Ergebnis boten. Bis heute gilt die Resektionsarthroplastik nach wie vor als Goldstandard zur Behandlung der symptomatischen, operationsbedürftigen Rhizarthrose [23, 25, 34].

Endoprothetischer Gelenkersatz (Abb. 5)

Der Gelenksersatz am Daumensattelgelenk erfreut sich dank zunehmend guter mittelfristiger Ergebnisse in den deutschsprachigen Ländern erst in den letzten 10 Jahren großer Popularität, insbesondere bei aktiven Patientinnen und Patienten [27]. Die ersten Prothesenmodelle wurden bereits vor über 50 Jahren implantiert. Diese bestanden aus Silikon, konnten sich jedoch aufgrund der häufigen Komplikationen wie Prothesenluxation, Materialbruch und Silikonsynovitis nicht durchsetzen. Die 1973 von Jean-Yves de la Caffinière erstmals vorgestellte Totalendoprothese entstand nach dem „Ball-in-socket“-Prinzip der Hüftgelenksendoprothetik. Es handelte sich dabei um ein zweiteiliges gekoppeltes Implantat aus einer distalen Komponente mit Schaft, Hals und Kopf und einer proximalen Pfanne, in die der Kopf eingeklickt wurde. Diese 1. Generation mit damals noch zementierten Prothesenkomponenten wies jedoch hohe aseptische Lockerungsraten auf (> 60 % nach 6 Jahren) [23, 35].

In den letzten Jahren kam es zu grundsätzlichen Verbesserungen der Daumensattelgelenkprothesen, sodass heute die 3. Implantatgeneration zur Verfügung steht. Moderne Prothesen sind modular aufgebaut und mit bipolaren Köpfen versehen. Die Verfügbarkeit unterschiedlich großer Komponenten sowie unterschiedlicher Winkel der Halskomponente ermöglicht eine individuelle Anpassung des Implantates an den Patientinnen und Patienten und somit eine Annäherung an die ursprüngliche Anatomie. Die Verwendung osteointegrativer Oberflächen sowohl an Pfanne als auch am Schaft können die Einheilung und damit die Stabilität der Implantate verbessern. Die Ausführung als Duokopf kann sowohl zu einer Verringerung der Scherkräfte zwischen Pfanne und Trapezium und damit geringeren Lockerungsraten führen, als auch durch die größeren Kopfdurchmesser zu einem geringeren Dislokationsrisiko des Kopfes [23, 35].

Implantate der neuesten Generation an Daumensattelgelenkstotalprothesen mit dual mobility Design (MAIA, TOUCH und MOOVIS) weisen dagegen in den rezenten Reviews deutlich niedrigere Revisions- und Versagensraten von 2,6–4,3 % auf [23, 27].

Klinische Publikationen zur 3. Pro thesengeneration berichten über erfolgversprechende Ergebnisse zwischen 2 und 9 Jahren nach Implantation mit deutlich homogeneren Ergebnissen und Überlebensraten zwischen 91 % und 100 % [35].

Fazit für die Praxis

• 1. Die Rhizarthrose stellt mit einer Prävalenz von 7 % für Männer und 15 % für Frauen eine der häufigsten Arthrosen des Körpers und eines der häufigsten Krankheitsbilder der Handchirurgie dar.

• 2. Die insbesondere im Anfangsstadium erfolgreich durchgeführte konservative Therapie umfasst Physiotherapie, Ergotherapie, Orthesenversorgung, Infiltrationen (z.B. Kortikosteroide, Hyaluronsäurepräparate, PRP, Fettstammzellen, Radiosynoviorthese), die Röntgenreizbestrahlung oder die extrakorporale Stoßwellentherapie.

• 3. An gelenkerhaltenden Eingriffen stehen die offene oder arthroskopische Synovialektomie bzw. Denervierung zur Verfügung.

• 4. Der Goldstandard der operativen Behandlung in Deutschland stellt die Resektions-(Interpositions)-Arthroplastik dar, wobei der endoprothetische Ersatz zunehmend an Bedeutung gewinnt.

• 5. Die Entscheidung, welche Therapie durchgeführt wird, muss im Rahmen eines gemeinsamen Entscheidungsprozesses individuell getroffen werden, wobei das Alter, das Aktivitätsniveau und die Risikotoleranz der Patientin bzw. des Patienten sorgfältig gegen die jeweiligen Vor- und Nachteile der einzelnen Ansätze abgewogen werden müssen.