Übersichtsarbeiten - OUP 03/2025
Die Schultergelenkluxation ist insgesamt mit einem 10– bis 20-fachen erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Instabilitätsarthrose assoziiert [6]. Im Durchschnitt sind die betroffenen Patientinnen und Patienten mit einer symptomatischen Instabilitätsarthrose deutlich jünger (zwischen 46 und 56 Jahren) als jene Patientinnen und Patienten, die im Laufe ihres Lebens eine primäre Omarthrose entwickeln [7, 8].
Primäre Instabilitätsarthrose
Von einer primären Instabilitätsarthrose wird bei Patienten gesprochen, die nach einem Luxationsereignis ohne operative Intervention eine Arthrose entwickeln. Für die Entstehung spielt die initiale Luxation, die mit einem ersten Trauma des Knorpels einhergeht, eine entscheidende Rolle [5, 9]. Im weiteren Verlauf trägt zudem die Entwicklung einer ventralen Kapselverkürzung, die zu einer dorsalen Humeruskopftranslation und damit zu einer exzentrischen Gelenkbelastung führt, zur Pathogenese bei [10]. Demgegenüber wird der absoluten Anzahl der Luxationsereignisse eine eher untergeordnete Bedeutung zugeschrieben [5, 9]. In einer prospektiven Studie, die 257 Schultern von Patienten im Alter zwischen 12 und 40 Jahren untersuchte, wurde 25 Jahre nach der erstmaligen Schulterluxation in 29 % der Fälle eine milde und in 17 % der Fälle eine schwere Arthrose festgestellt [5].
Sekundäre Instabilitätsarthrose
Die sekundäre Instabilitätsarthrose entwickelt sich nach operativer Stabilisierung über die Zeit. Die sog. „early-onset“-Form beschreibt einen frühen Knorpelschaden, der innerhalb von Tagen bis Monaten postoperativ auftreten kann, beispielsweise infolge von fehlpositioniertem oder ausgerissenem Fremdmaterial [11]. Zum frühzeitigen Erkennen einer solchen Frühkomplikation sind unmittelbar postoperative Röntgenaufnahmen und im Zweifelsfall zudem computertomografische (CT) Kontrollen erforderlich, um das Vorliegen von intraartikulärem Fremdmaterial auszuschließen.
Im Gegensatz dazu entwickelt sich die „late-onset“-Form über einen längeren Zeitraum hinweg nach operativer Stabilisierung und kann ebenfalls durch Fremdmaterial sowie durch eine weichteilige Verkürzung der ventralen Kapselstrukturen und die damit verbundene exzentrische Gelenkbelastung hervorgerufen werden [10]. Der Verkürzung der ventralen Kapselstrukturen kommt möglicherweise eine bedeutende Rolle in der Pathogenese zu, da sich in einzelnen Fallstudien höhere (als „schwere Arthrose“ klassifizierte) Arthroseraten, nach Bankart-Repair im Vergleich zur Stabilisierungstechnik nach Latarjet zeigten [12, 13]. Diese These bestätigt sich auch in einer vergleichenden Langzeitstudie von Hovelius et al. [14], ein systematisches Review konnte erhöhte Arthroseraten nach Bankart-Repair jedoch nicht unterstützen [15]. Höhere Fallzahlen und Langzeitbeobachtungen sind zur Klärung dieser Frage erforderlich.
Hovelius et al. [5] demonstrierten in ihrer Langzeitbeobachtung, dass das Auftreten einer Arthrose nach operativer Stabilisierung signifikant geringer war im Vergleich zur konservativen Therapie. Auch zur Klärung dieser strittigen Frage sollten weitere vergleichende Daten erhoben werden; eine für die Entwicklung der Arthrose „präventive operative Stabilisierung“ kann nicht empfohlen werden.
Klinische Präsentation und
Diagnostik
Patientinnen und Patienten mit Instabilitätsarthrose unterscheiden sich klinisch zunächst nicht von Patientinnen und Patienten mit primärer Omarthrose. Beide Patientengruppen präsentieren eine charakteristische Anamnese, die durch bewegungsabhängige Schmerzen, Nachtschmerzen sowie Krepitationen bei der körperlichen Untersuchung gekennzeichnet ist. Häufig führt erst eine detaillierte Anamnese, insb. die gezielte Nachfrage nach Luxationstraumata in der Vorgeschichte, zur Diagnosestellung. Typischerweise zeigen die betroffenen Patientinnen und Patienten eine Einschränkung der passiven Außenrotation, bedingt durch eine Verkürzung der ventralen kapsulo-muskulären Strukturen [16]. Darüber hinaus können Patientinnen und Patienten mit einer vorausgegangenen operativen Stabilisierung gelegentlich eine Schwäche der Innenrotation nach einem ventralen Zugang aufweisen [17].
Zur Klassifikation der Instabilitätsarthrose wird die Einteilung nach Samilson und Prieto verwendet, welche den Schweregrad der Arthrose anhand von Nativröntgenbildern in 2 Ebenen in Abhängigkeit von der Größe der humeralen oder glenoidalen Osteophyten klassifiziert [9]. Bei höheren Schweregraden der Instabilitätsarthrose und gleichzeitig ausgeprägter klinischer Symptomatik sollte eine CT-Diagnostik durchgeführt werden. Diese dient der Beurteilung eines, durch exzentrische Pfannenbelastung bedingten, dorsalen Pfannenverbrauchs oder knöchernen Verlustes, sowie dem Ausschluss eines relevanten ventralen Pfannenrandverlustes (beides geltend für den Zustand nach ventraler Luxation). Letzterer kann beispielsweise nach einem knöchernen Pfannenrandverlust im Rahmen einer Luxation oder nach einem knöchernen Transfer auftreten. Zur Vervollständigung der diagnostischen Maßnahmen sollte zudem eine Magnetresonanztomografie (MRT) durchgeführt werden, um die Rotatorenmanschette zu evaluieren. Dies ist insb. hinsichtlich möglicher Rupturen im Rahmen des initialen Luxationstraumas, degenerativer Vorschäden, sowie der anatomischen und funktionellen Integrität des M. subscapularis nach ventraler Stabilisierung von Bedeutung [17].
Therapie
Die Therapie der Instabilitätsarthrose orientiert sich zunächst an den Behandlungsmethoden für Patientinnen und Patienten mit primärer Omarthrose oder Defektarthropathie. In frühen und mittelgradigen Arthrose Stadien sowie bei Patientinnen und Patienten mit Kontraindikationen gegen ein operatives Vorgehen besteht die Erstlinientherapie aus einer adäquaten Schmerztherapie in Kombination mit einer begleitenden physiotherapeutischen Behandlung.
Der endoprothetische Gelenkersatz wird als Goldstandard zur Behandlung der Omarthrose angesehen. Allerdings stellen Patientinnen und Patienten mit dem Krankheitsbild der Instabilitätsarthrose die Chirurgin/den Chirurgen aus mehreren Gründen vor besondere Herausforderungen. Zunächst ist das oft jüngere Alter der betroffenen Patientinnen und Patienten hervorzuheben. Diese müssen im Laufe ihres Lebens nach einem Schultergelenkersatz mit der Notwendigkeit rechnen, eine oder mehrere Wechseloperationen durchzuführen. Vor diesem Hintergrund erscheint es legitim, auch bei bereits eingetretener Omarthrose mittels des von Peter Millett im Jahr 2011 erstmals beschriebenen minimalinvasiven „Comprehensive Arthroscopic Management“- (CAM) Procedure [18] symptomatisch zu therapieren und somit Zeit bis zum Gelenkersatz zu gewinnen. Dieses Verfahren umfasst ein Gelenkdébridement, ein ausgiebiges Kapselrelease, die Resektion von inferioren Osteophyten, die subakromiale Dekompression, die Therapie der Bizepssehne sowie ggf. die Dekompression des Nervus axillaris. In einer 10-Jahres-Beobachtung nach der Durchführung des „CAM-Procedure“ wurde bei 40 % der Patientinnen und Patienten im Durchschnitt 4,7 Jahre später ein endoprothetischer Ersatz erforderlich [19]. Die Arbeitsgruppe um Peter Millett konnte in diesem Zusammenhang, trotz der Kritik an dem möglicherweise nur begrenzten zeitlichen Zugewinn, nachweisen, dass das klinische Ergebnis einer späteren Prothesenimplantation durch ein zuvor durchgeführtes „CAM Procedure“ im Kurzzeitverlauf nicht negativ beeinflusst wird [20].
