Übersichtsarbeiten - OUP 03/2025
Nur ungefähr 20 % aller Schultergelenkserstluxationen ereignen sich bei Patientinnen und Patienten im Alter über 60 Jahren [35]. Im Gegensatz zu jüngeren Patientinnen und Patienten, bei denen die Rezidivluxation die häufigste Komplikation darstellt, kommt es beim älteren Patienten aufgrund einer oftmals bestehenden degenerativen Vorschädigung der Rotatorenmanschette am häufigsten zu einer akut-auf-chronischen Verletzung der Rotatorenmanschette, das Risiko hierfür steigt mit zunehmendem Alter [4].
Klinische Präsentation und Diagnostik
Ältere Patientinnen und Patienten werden in der Notaufnahme selten mit der Verdachtsdiagnose einer Schulterluxation vorstellig, da Fehlstellung und Schmerzen oft zunächst auf eine sturzbedingte Fraktur des proximalen Humerus zurückgeführt werden. Röntgenbilder in mindestens 2 Ebenen (antero-posterior (ap) und y-Aufnahme) sind obligat zur Differenzierung und müssen auch insb. hinsichtlich einer möglichen dorsalen Schultergelenkluxation kritisch beurteilt werden. Bestehen bei ausgeprägter Klinik trotz unauffälliger Röntgendiagnostik noch Zweifel, kann eine CT angeschlossen werden. Mögliche knöcherne Verletzungsfolgen einer Luxation sind Glenoidfrakturen und (proximale) Humerusfrakturen, wobei insb. die häufigen Frakturen des Tuberculum majus auf den Nativröntgenbildern leicht übersehen werden können. Obligat ist auch die, vor und nach Reposition notwendige, neurologische Untersuchung zum Ausschluss einer Läsion des Nervus axillaris oder des Plexus brachialis, sowie die Erhebung des Pulsstatus. Nervenverletzungen treten nach Schulterluxationen der älteren Patientin/des älteren Patienten häufiger auf und können mit Verletzungen der Rotatorenmanschette verwechselt werden oder sogar gleichzeitig auftreten („Terrible Triad“) [36]. Bei klinischem Verdacht auf eine Nervenläsion sollte eine zeitnahe fachneurologische Untersuchung eingeleitet werden. Verletzungen der Rotatorenmanschette können in der Akutsituation mittels Ultraschall evaluiert werden, eine Überweisung zur Magnetresonanztomografie (MRT) sollte sich dennoch aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit für eine Rotatorenmanschettenläsion anschließen. Ausnahmen stellen z.B. bettlägrige Patientinnen und Patienten mit geringstem Funktionsanspruch dar.
Therapie
Eine Operation mit Stabilisation des Kapsel-Ligament-Bandkomplexes stellt bei der älteren Patientin/beim älteren Patienten aufgrund der geringen Rezidivluxationswahrscheinlichkeit nach der Schultererstluxation eine Rarität dar [37]. Ein solches Vorgehen erfolgt höchstens in Kombination mit einer Rekonstruktion der Rotatorenmanschette bei akuter Ruptur mit geringgradiger fettiger Degeneration und Atrophie und bleibt Einzelfällen vorbehalten. Glenoidfrakturen können osteosynthetisch oder, bei gleichzeitigem Vorliegen einer Rotatorenmanschettenläsion, mittels inverser Prothese versorgt werden [38]. Luxationsbedingte Frakturen des proximalen Humerus werden abhängig von der Frakturklassifikation konservativ, gelenkerhaltend oder mittels endoprothetischem Gelenkersatz behandelt [39].
Ist es im Rahmen der Schultergelenkluxation auf dem Boden einer degenerativen Vorschädigung zu einer irreparablen Rotatorenmanschettenruptur gekommen oder liegt bei höhergradiger Rotatorenmanschettenruptur bereits eine Omarthrose vor, ist die Therapie der Wahl der endoprothetische Gelenkersatz mittels inverser Prothese. Die chirurgische Planung stellt zunächst keine Sondersituation dar, sondern gleicht der Versorgungsstrategie der irreparablen Rotatorenmanschettenruptur bzw. der Rotatorenmanschettenruptur bei gleichzeitig vorliegender Omarthrose/Defektarthropathie. Bei gleichzeitigem Vorliegen höhergradiger ventraler glenoidaler Knochenverluste sind präoperative Überlegungen parallel zur zuvor aufgeführten Therapie bei chronischer Instabilitätsarthrose anzustellen.
Eine Extremform stellt das Verletzungsmischbild der „Terrible Triad“ dar [36]. Hierbei kommt es neben einer Verletzung der Rotatorenmanschette zu einer Läsion des Plexus brachialis im Rahmen einer vorderen Schulterluxation. Da die nervale Versorgung des Deltamuskels beeinträchtigt sein kann, sollte die Implantation einer inversen Prothese erst nach spontaner Erholung des Nervens oder nach neuroplastischer Rekonstruktion erfolgen. Chirurgische Alternativen stellen bei schmerzhafter Situation die Arthrodese, Spacerimplantation oder Girdlestonesituation dar.
Die chronisch verhakte Schultergelenkluxation
Epidemiologie, Ätiologie und Einteilung
Die chronisch verhakte Schultergelenkluxation stellt eine komplexe, jedoch sehr seltene Schulterpathologie dar und macht nur 2–5 % aller Schulterluxationen aus [40]. In den meisten Fällen liegt eine vorausgegangene traumatische Verletzung zugrunde, bei der der Humeruskopf aufgrund knöcherner Verletzungen des Glenoids und des Humeruskopfs sowie begleitendem Weichteiltrauma in einer „verhakten“ Position, entweder anterior oder posterior des Glenoids, fixiert bleibt. In der chronischen Phase machen zusätzlich periartikuläre Weichteilveränderungen und Sehnendegenerationen eine geschlossene Reposition in der Regel unmöglich.
Gemäß der Klassifikation von Boileau et al. [41] wird die chronisch verhakte Luxation den intrakapsulären Frakturfolgen zugeordnet und als Typ 2 definiert. In der ersten von Boileau et al. [41] veröffentlichten Fallserie von 71 Patientinnen und Patienten wurden nur 9 (13 %) Frakturfolgen vom Typ 2 beschrieben, wovon 8 verhakte posteriore Luxationen waren.
Bei der verhakten anterioren Luxation sind typischerweise ausgeprägte knöcherne Veränderungen sowohl am Humerus (Hill-Sachs-Läsion) als auch am Glenoid zu beobachten. Begleitend treten vermehrt anterosuperiore Rotatorenmanschettenrupturen auf. In der chronischen Phase erschweren neben den knöchernen Veränderungen auch periartikuläre Weichteilvernarbungen, eine Dehnung der posterioren Gelenkkapsel sowie Degenerationen der Subskapularissehne wie heterotope Ossifikationen, Sehnenretraktionen und fettige Degeneration, eine Reposition des Gelenks.
Bei verhakten posterioren Luxationen kommt es häufig zu einer Impaktionsfraktur des vorderen Humeruskopfes, sog. „reverse“ Hill-Sachs-Läsionen. Der Verletzungsmechanismus bei posterioren Luxationen ist oft mit hochenergetischen Schultertraumata mit nach posterior gerichteten Kräften verbunden. Es kann zwar neben knöchernen Verletzungen des Glenoids und des proximalen Humerus auch zu Weichteilverletzungen führen, wobei uns unsere klinische Erfahrung zeigt, dass verhakte posteriore Luxationen in der Regel mit weniger Glenoidverlust und seltener mit begleitenden Rotatorenmanschettenläsionen assoziiert sind.
Klinische Präsentation und Diagnostik
Die chronisch verhakte Schulterluxation ist häufig mit intensiven Schmerzen und erheblichen funktionellen Defiziten verbunden, die zu einer erheblichen Einschränkung der Beweglichkeit des betroffenen Gelenks führen. Aufgrund der klinisch oft unspezifischen Symptomatik können verhakte Schulterluxationen insb. bei älteren Patientinnen und Patienten mit geringem funktionellen Anspruch übersehen werden. Eine verspätete Arztkonsultation, unzureichende klinische Untersuchung und verzögerte radiologische Diagnostik erschweren die Diagnosestellung zusätzlich.
