Übersichtsarbeiten - OUP 03/2025
Die präzise Diagnose erfordert eine gründliche klinische Untersuchung, die durch gezielte bildgebende Verfahren ergänzt wird. Die Bildgebung ist entscheidend, um sowohl die genaue Richtung der Luxation als auch das Ausmaß der knöchernen und weichteiligen Begleitverletzungen zu beurteilen. Röntgenaufnahmen sollten bevorzugt in drei Ebenen erfolgen: der true ap-, der axillären- sowie der Y-Aufnahme der betroffenen Schulter. In der true ap-Aufnahme sind ein aufgehobener glenohumeraler Gelenkspalt sowie eine Doppelkontur durch die Überlagerung des Humeruskopfes mit dem Glenoid erkennbar. Zudem können insb. inferiore Glenoidfrakturen identifiziert werden. Die axilläre und Y-Aufnahme liefern zudem wichtige Informationen zur Richtung der Luxation.
Darüber hinaus sollte bei chronisch verhakten Schulterluxationen zeitnah eine Schnittbildgebung, vorzugsweise CT, durchgeführt werden. Besonders die dreidimensionale Rekonstruktion einer CT-Aufnahme liefert wertvolle Informationen, um den Schweregrad der Luxation und die begleitenden knöchernen Schäden zu visualisieren und erlaubt eine präzise Quantifizierung des glenoidalen Knochendefekts. In einigen Fällen kann auch eine MRT in Erwägung gezogen werden, um Weichteilverletzungen wie Schäden an der Rotatorenmanschette zu beurteilen.
Therapie
Die Behandlung chronisch verhakter Luxationen stellt aufgrund der Kombination aus Knochenverlust, periartikulären Weichteilvernarbungen und Retraktion der Rotatorenmanschette eine chirurgische Herausforderung dar. Diese anatomischen Veränderungen erschweren die Rezentrierung des Gelenks und erfordern spezielle operative Ansätze. Die Wahl der geeigneten Behandlung sollte unter Berücksichtigung des Patientenalters, der Lebensqualität und der funktionellen Anforderungen zwischen einem kopferhaltenden und einem kopfersetzenden Verfahren getroffen werden.
Für kopferhaltende Verfahren kommen Allograft-Rekonstruktionen [42] oder Rotationsosteotomien [43] insb. bei akuten verhakten Schulterluxation und jüngeren Patientinnen und Patienten in Betracht. Diese Techniken sind technisch anspruchsvoll und mit einem erhöhten Komplikationsrisiko verbunden. Bei älteren Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittenem Gelenkverschleiß bieten endoprothetische Verfahren eine vielversprechendere Option. Obwohl die endoprothetische Versorgung zu einer verbesserten Funktion und Schmerzlinderung führen kann, sind Komplikationsraten von bis zu 49 % zu erwarten [44]. Insbesondere nach Hemiprothesenimplantation und anatomischer Versorgung tritt häufig eine postoperative Instabilität auf [45]. Bei der inversen Schulterprothese liegt die Schwierigkeit vor allem in der Verankerung der glenoidalen Komponente [46].
Endoprothetische Versorgung
Für die endoprothetische Behandlung der chronisch verhakten Schulterluxation hat unserer Arbeitsgruppe ein neues Subklassifikationssystem eingeführt (Abb. 3 aus Kimmeyer et al. [47]). Dieses berücksichtigt sowohl die Luxationsrichtung als auch den glenoidalen Knochenverlust. Die ursprüngliche Typ 2-Einteilung nach Boileau [41] wurde in 3 Unterkategorien unterteilt:
Typ 2a: Chronisch verhakte hintere Luxation ohne glenoidalen Knochenverlust
Typ 2b: Chronisch verhakte vordere Luxation ohne Knochenverlust
Typ 2c: Chronisch verhakte vordere Luxation mit glenoidalen Knochenverlust
Im Rahmen einer Fallserie von 17 Patientinnen und Patienten mit chronisch verhakter Humeruskopfluxation aus dem Jahr 2023 haben wir für die Behandlung dieser Typen unterschiedliche operative Verfahren festgelegt [48]:
Typ 2a: Es wurden entweder eine schaftfreie Hemiprothese oder eine schaftfreie anatomische Prothese mit einem zementierten keeled polyethylene Glenoid (Eclipse; Arthrex, Naples, USA) eingesetzt, insb. bei arthrotischen Veränderungen des Glenoids (Abb. 4a–c, aus Kimmeyer et al. [48])
Typ 2b: Eine zementfreie inverse Schulterprothese mit einer 135° humeralen Inklination und einer lateralisierten Glenosphere (+ 4 mm) wurde verwendet (Universe Reverse; Arthrex, Naples, USA) (Abb. 4d–f, aus Kimmeyer et al. [48])
Typ 2c: Bei einem glenoidalen Knochenverlust bis 40 % wurde wie bei Typ 2b eine inverse Prothese (Universe Reverse; Arthrex, Naples, USA) implantiert (Abb. 4g–i, aus Kimmeyer et al. 48]). Bei einem Knochenverlust über 40 % kam eine inverse Prothese mit einer größeren zentralen Schraube (Altivate Reverse Shoulder Prosthesis; DJO; Dallas, USA) zum Einsatz. Bei einem Knochenverlust über 30 % erfolgte zusätzlich eine Glenoidaugmentation mittels autologem Graft aus dem resezierten Humeruskopf, das mit Schrauben der Basisplatte oder mit 3,0 mm kanülierten CCS SpeedTipp Schrauben (Medartis; Basel, Schweiz) fixiert wurde. Optional kann nach der Schaftimplantation ein Transfer des M. pectoralis major zum Tuberculum minus in Erwägung gezogen werden. Für Patientinnen und Patienten mit Graftaugmentation galt ein striktes Nachbehandlungsprotokoll mit einer Ruhigstellung in Innenrotation für 6 Wochen (Abb. 5 aus Schmalzl et al. [49]).
Drei Patientinnen und Patienten erhielten eine anatomische Versorgung (2 Totalendoprothesen und eine Hemiprothese), während 14 Patientinnen und Patienten mit einer inversen Prothese behandelt wurden (10 x Universe Reverse, Arthrex, Naples, USA; 4 x Altivate Reverse Shoulder Prosthesis, DJO, Dallas, USA). Bei Patientinnen und Patienten mit Typ 2a zeigte sich ein postoperativer, angepasster CS von 79 % und ein Anstieg des CS um 58 Punkte. Bei Typ 2b- und Typ 2c-Läsionen war ein Glenoiddefekt von über 40 % mit schlechteren klinischen Ergebnissen assoziiert. Insgesamt betrugen die Komplikationsrate 18 % und die Revisionsrate 12 %. Im Vergleich zur ursprünglichen Klassifikation von Boileau, die nur eine Handlungsempfehlung für den anatomischen Gelenkersatz gab, zeigte die neue Subklassifikation mit Empfehlungen für sowohl anatomische als auch inverse Gelenkersätze vergleichbare bis bessere Ergebnisse. Langzeitergebnisse und größere Fallserien müssen jedoch noch abgewartet werden.
Zusammenfassung und Fazit
Prinzipiell sollte bei Vorliegen einer Instabilitätsarthrose, welche im Vergleich zur primären Omarthrose im Durchschnitt jüngere Patientinnen und Patienten betrifft, die Möglichkeit der Implantation einer anatomischen Prothese geprüft werden. Wichtig für die anatomische Versorgung ist die weichteilige Balancierung mit einer Adressierung der oft vorliegenden ventralen Kapsel- und Subscapularisverkürzung. Dies soll eine Dezentrierung des Humeruskopfes u./o. eine konsekutive frühe Lockerung der glenoidalen Komponente vermeiden.
