Übersichtsarbeiten - OUP 03/2025
Gemäß des Jahresberichtes der D-A-CH-Vereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie (DVSE) aus dem Jahr 2020 stellt die anatomische Prothese mit einem Anteil von 43,4 % aktuell noch den am häufigsten implantierten Prothesentyp zur Behandlung der Instabilitätsarthrose in Deutschland dar. An zweiter Stelle folgt die inverse Prothese mit einem Anteil von 33,7 %, während die Hemiprothese mit 22,9 % den dritten Platz einnimmt [21].
Insgesamt sind die Komplikationsraten nach endoprothetischer Versorgung der Instabilitätsarthropathie in der Literatur signifikant höher im Vergleich zur primären Omarthrose [7]. Das oft junge Alter der betroffenen Patientinnen und Patienten, das häufige Vorhandensein eines dorsalen Glenoidverbrauchs oder knöchernen Verlustes [10] sowie relevante ventrale Knochenverluste infolge von Randkantenfrakturen, Resorption oder Pseudarthrose des knöchernen Grafts nach knöcherner Stabilisierung [22] stellen signifikante Herausforderungen für die adäquate Planung und Durchführung des Gelenkersatzes bei diesem Krankheitsbild dar. Darüber hinaus sind oftmals bestehende ventrale kapsulo-muskuläre Verkürzungen zu berücksichtigen, die die Komplexität des Eingriffs weiter erhöhen [23]. Der Zustand der Rotatorenmanschette, welche entweder bereits im Rahmen des initialen Luxationstraumas oder durch Degeneration über die Zeit beeinflusst sein kann, spielt ebenfalls eine entscheidende Rolle hinsichtlich der Wahl des richtigen Implantates.
Präoperativ bestehende Einschränkungen der Außenrotation stellen ein negatives prognostisches Kriterium für das postoperative Ergebnis dar [6]. Vorhandene weichteilige Verkürzungen müssen intraoperativ adressiert werden, da sie zu einer Dezentrierung des Humeruskopfes und folglich zu einem exzentrischen Glenoidverbrauch mit Lockerungen der glenoidalen Komponente führen können [23]. Die in diesem Kontext zur Anwendung kommenden Techniken umfassen die Ablösung des M. subscapularis mit anschließender Wiederbefestigung 1 cm medial des Ansatzes [6], ein Release des M. subscapularis mittels der von MacDonald et al. beschriebenen Z-Plastik [24], das 360°-Release nach Matsen sowie die bifokale Kapsulotomie nach Habermeyer [10].
Anatomischer Gelenkersatz
Zur Beurteilung des dorsalen Glenoidverbrauchs wird die Walch-Klassifikation [25] verwendet, wobei für A1– und A2-Glenoide mit zentriertem Humeruskopf sowie für milde B1– und B2-Glenoide eine anatomische Versorgung in der Regel unproblematisch ist. Für eine anatomische Versorgung kann die höhere Randkante des Glenoids bei ausreichendem Bonestock abgetragen werden [10], zum Ausgleich einer milden Retroversion können augmentierte Polyethylen Glenoide implantiert werden. Bei größeren dorsalen Defekten ist es möglich, einen knöchernen Aufbau mittels eines Knochengrafts (Abb. 1 und 2) durchzuführen [10]. Die technische Herausforderung liegt dabei im chirurgischen Zugang, der häufig von dorsal (Abb. 2) erfolgen muss [6]. Aus biologischer Perspektive ist die gleichzeitige Verankerung eines zementierten Glenoids als riskant einzustufen, weshalb das Vorgehen in der Regel zweizeitig geplant wird [8]. Insgesamt besteht ein erhöhtes Risiko für das Versagen der glenoidalen Komponente bei der Verwendung eines Knochengrafts, die klinische Prognose verbessert sich jedoch signifikant bei vollständiger Einheilung des Grafts [26]. Neben der Verwendung von Knochengrafts stehen metallische Augmente auf dem Markt zur Verfügung, deren langfristige Ergebnisse noch abzuwarten bleiben [27]. Auch für ventrale Defekte können Knochengrafts eingesetzt werden; eine alternative Technik stellt der Korakoidversatz dar [10].
Die anatomische Versorgung sollte im Hinblick auf die potenziell erforderlichen Wechseloperationen bei jungen Patientinnen und Patienten, die einen Schultergelenkersatz benötigen, prinzipiell angestrebt werden, sodass die inverse Prothese eine Rückzugsoption darstellt. Trotz der überwiegend guten klinischen Ergebnisse im kurz- bis mittelfristigen Verlauf, liegt die Revisionsrate nach anatomischer Versorgung gemäß der Literatur zwischen 5 und 35 % [7, 8, 10, 23, 28]. Das revisionsfreie Überleben wurde in einer Analyse von Sperling et al. [7] nach 10 Jahren mit 61 % angegeben. Typische Komplikationen nach anatomischem Gelenkersatz umfassen postoperative Instabilität, Komponentenlockerung sowie den Verlust des Bewegungsumfangs. Für junge Patientinnen und Patienten mit gutem metaphysären Knochen werden im eigenen Vorgehen mittlerweile Kurzschaft- oder schaftfreie anatomische Schäfte implantiert, um eine später gegebenenfalls notwendige Revision zu erleichtern.
Inverser Gelenkersatz
Im Vergleich dazu zeigen sich nach Implantation einer inversen Prothese geringere Instabilitätsraten und geringere Revisionsraten [29]. In einer retrospektiven Analyse der Arbeitsgruppe von Pascal Boileau [30] an 25 Patientinnen und Patienten, die mit einer inversen Prothese versorgt wurden (davon erhielten 71 % einen knöchernen Glenoidaufbau), zeigte sich nach einem Zeitraum von 6,6 Jahren eine Komplikationsrate von 8 % (Spina-scapula-Fraktur; Infektion) ohne das Auftreten postoperativer Instabilität. Die Arbeitsgruppe von Christian Gerber [31] führte in einer retrospektiv-vergleichenden Studie einen Vergleich zwischen 11 Schultern mit inverser Prothese bei Instabilitätsarthrose und 22 Schultern mit inverser Prothese bei Defektarthropathie durch. Nach 6,2 Jahren ergaben sich keine signifikanten Unterschiede in den Funktionsscores oder den Komplikationsraten. Postoperative Dislokationen traten ebenfalls nicht auf. Bei der Implantation einer inversen Prothese bei 13 Patientinnen und Patienten mit Defektarthropathie und vorangegangener Stabilisierungsoperation fanden Raiss et al. [32] nach 3,5 Jahren eine signifikante Verbesserung des Constant Scores sowie eine Revisionsrate von 8 % (bedingt durch eine periprothetische Fraktur nach einem Sturz). Die Autoren schlussfolgerten, dass das klinisch-radiologische Ergebnis ihrer Studie vergleichbar mit den Ergebnissen nach Implantation einer inversen Prothese bei Defektarthropathie ohne Instabilität in der Vorgeschichte sei.
Vor dem Hintergrund der im Vergleich geringeren Komplikationsraten und Revisionsraten bei guter klinischer Funktion ist auch für das Krankheitsbild der Instabilitätsarthrose mit einem Trend in Richtung der Implantation von inversen Prothesen zu rechnen, wie es sich bereits anhand von nationalen und internationalen Registerdatenbanken abzeichnet. Im Falle eines jungen Patienten mit hoher Lebenserwartung stellt die Wahl des endoprothetischen Implantates dennoch eine Einzelfallentscheidung dar. Zur Erhaltung des metaphysären Knochens auf der humeralen Seite empfiehlt es sich, im Falle einer Entscheidung für eine inverse Prothese, bei jungen Patientinnen und Patienten Kurzschaft- oder schaftfreie Implantate zu verwenden, die bisher vielversprechende kurz- bis mittelfristige Ergebnisse aufweisen [33, 34].
