Dieser arthroskopische Kombinationseingriff ist trotz vieler Schritte sicher und effizient durchführbar: Die Beweglichkeit wird initial nochmals beurteilt, um den Erfolg der weichteiligen und ggf. knöchernen Arthrolyse prüfen zu können. Subkorakoidal oder im inferioren Recessus werden freie Gelenkkörper entfernt. Anschließend erfolgt von ventral das Debridement inkl. einer Glättung instabiler Gelenkflächenanteile. Die Chondroplastik erfolgt bei uns mit dem Ziel einer schonend angefrischten und stabilen subchondralen Knochenlamelle. Bzgl. einer Tenodese oder Tenotomie der langen Bizepssehne sind wir aufgrund der guten klinischen Ergebnisse großzügig [2]. Die humerale Osteophytenabtragung umfasst die Anteile, die unter Rotation einen mechanischen Konflikt zum Glenoid erzeugen. Dies erfolgt unter Sicht von oben und vorne über einen akzessorischen Zugang, der lateral und kaudal vom dorsalen Standardportal eintritt und ventral des hinteren inferioren glenohumeralen Kapselbandes endet. Die fräsende Abtragung erfolgt in unterschiedlichen Rotationsstellungen [86]. Die Gelenkkapsel sollte zum Schutz des N. axillaris in dieser Phase noch erhalten sein. Nachdem der knöcherne mechanische Konflikt zwischen Osteophyt und Glenoid aufgelöst ist und damit der unter Bewegung ggf. unter Traktion geratene N. axillaris knöchern dekomprimiert ist, erfolgt das Kapselrelease. Die Kapselresektion erfolgt ventral unter Freilegung des M. subskapularis. Die N. axillaris Neurolyse erfolgt von medial-superior unterhalb des M. subscapularis nach distal-inferior am Eintritt zwischen M. teres minor und -major. Das Entfernen dorsaler Kapselanteile erfolgt von posterior. Abschließend erfolgen die subakromialen Schritte. Die postoperative Physiotherapie erfolgt ohne Verzögerung, um Vernarbungen und Kontrakturen zu verhindern.

Unserer Meinung nach und entsprechend der Literatur zeigen CAM Prozeduren als vglw. schonende arthroskopische Verfahren im mittel- und langfristigen Follow-up ein sehr gutes Outcome [5, 82, 83]. Bspw. zeigt eine Studie bei einem Durchschnittsalter von 52 und einem Höchstalter von 68 Jahren nach einem Minimum-Follow-up von 5 Jahren eine sehr hohe Patientenzufriedenheit mit anhaltend und deutlich verbesserten Outcomescores [82]. Weitere Studien konnten eine gute postoperative Beweglichkeit und klinische Outcomescorings, die im Range der anderen, gesunden Seite sowie weit im Range moderner endoprothetischer Versorgungen liegen, nachweisen [136]. Eine langfristige Follow-up Untersuchung von mind. 10–14 Jahren ermittelte zudem einen Gelenkerhalt in 63 % der Fälle [5]. Sollte im weiteren Verlauf dennoch eine Schulterendoprothese notwendig sein, so sind die klinischen Ergebnisse ebenso erfolgreich wie die bei der direkten Endoprothesenimplantation [94]. Betrachtet man die Literatur, so ist neben der Umsetzung der individuellen Operationsschritte v.a. die Indikationsstellung wichtig, um zu optimalen Ergebnissen zu kommen. Hilfreich sind hierfür insbesondere Langzeit-Follow-up Untersuchungen. Risikofaktoren für ein langfristig reduziertes Outcome einer arthroskopischen CAM-Prozedur sind: Deformitäten und Abflachungen des Humeruskopfes, deutlich eingeschränkte Gelenkspaltweiten von < 1,3 mm bzw. < 2 mm (je nach Studie), ein viertgradiger Befund im röntgenologischen Arthrosescoring nach Kellgren & Lawrence, bifokal freiliegender Knochen, sehr große humerale Osteophyten sowie ein erodiertes Glenoid (Abb. 1b). Bei diesen Prädiktoren steigt das Risiko, nur gering und/oder nur kurzzeitig von der gelenkerhaltenden Operation zu profitieren [5, 80, 83, 136, 145]. Somit ist es gut, entsprechende Befunde bei der Abwägung eines gelenkerhaltenden oder eines endoprothetischen Verfahrens zu berücksichtigen.

Gelenkerhalt bei der
Hüftarthrose

Die häufigste Ursache für eine Hüftarthrose ist das Anschlagen, das sog. femoroazetabuläre Impingement, beider Gelenkpartner [38, 104]. Meist führt ein posterolateraler u./o. ventrolateraler Knochenanbau am Schenkelhals-Kopf-Übergang u./o. der Pfanne zu einer mangelhaften Gelenkkongruenz. Das Bewegungsspiel der Hüfte ist nicht mehr frei und auch nicht mehr zentriert. Die Druckverteilung wird unphysiologisch mit vermehrten Scher- und Druckkräften in den überlasteten Gelenkregionen. Dies führt zu Schäden der Gelenkflächen und im Weiteren zum Vollbild der Arthrose [1, 62, 104]. Anfangs kommt es zu einer leichten Bewegungseinschränkung für die Innenrotation und im Verlauf zur Hüftarthrose mit Bewegungsstörungen in allen Ebenen [57, 61, 104]. Zu Beginn wird das Impingement beim tiefen Sitzen, dem Aufsteigen auf ein Fahrrad, div. Sportaktivitäten etc. spürbar. Neben der mechanischen Pathophysiologie zeigt sich beim Impingement auch eine Ausschüttung inflammatorischer Mediatoren mit dem Bild einer arthrosetypischen intraartikulären Entzündung [35]. Das Impingement kann auch im Rahmen einer Dysplasie auftreten und über diesen Weg eine Arthrose verursachen.

Letztlich ist das Impingement in den allermeisten Fällen einer Hüftarthrose zu finden. Bei allen Impingementvarianten, auch bei einer eher mäßigen Dysplasie, sind arthroskopische Therapiekonzepte zur Impingementkorrektur sinnvoll [88, 131]. In Fällen mit dem gleichzeitigen Bild einer Hüftarthrose stellt sich die Frage, inwieweit eine knöcherne Impingementkorrektur erfolgsversprechend ist. Betrachtet man die gestiegene Lebenserwartung und die höhere Aktivität im fortgeschrittenen Lebensalter, so sind solche Überlegungen besonders sinnvoll.

Unserer Erfahrung nach kommt dies aufgrund des schleichenden Krankheitsverlaufes und der langsamen Ausbildung arthrotischer Gelenkschäden bei sehr vielen Patienten in Frage. So genügt anstelle der Prothese vglw. oft die arthroskopische Korrektur der symptomatischen Deformität. Dies beseitigt die zugrundeliegende Pathophysiologie und die Beschwerden [38]. Um ein Fortschreiten der Arthrose zu verhindern, sollten entsprechende Operationen möglichst frühzeitig erfolgen [30, 37, 38, 97, 104, 127]. Bei Hüftbeschwerden ist eine frühzeitige Diagnostik somit wertvoll. Eine gezielte Anamnese, bei der viele Patienten bspw. Beschwerden bestimmten Belastungen, wie dem längeren Sitzen zuordnen, ist der erste Schritt. Neben den Schmerzen können auch hiermit verbundene Steifheitsgefühle, ein Gefühl des Verhakens oder Schnappen etc. weitere typische Symptome darstellen [133]. Typisch sind zudem bewegungsabhängige Schmerzen, die eher einen ziehenden Charakter haben und in der lateralen Leiste lokalisiert sind [20]. Der wesentliche klinische Test ist der vordere Impingement-Test, bei dem in 90°-Beugung und Adduktion eine maximale Innenrotation erfolgt. Zur besseren Differenzierung ist es hilfreich, sich die Stelle der Schmerzsensation zeigen zu lassen. Meist finden sich Leistenschmerzen, wobei aber auch dorsale und laterale Schmerzen typisch für ein posterolaterales Impingement u./o. periphere Knorpelschäden sein können [69].