Zur röntgenlogischen Beurteilung der lateralen und posterolateralen Kontur steht der Detektor des C-Bogen senkrecht. Letztlich kombinieren wir die Lagerungsschritte der Arthroskopie mit einem entsprechenden Gegenschwenken des C-Bogens. Die knöcherne Korrektur an der Pfanne kann sehr unterschiedlich ausfallen. Entweder reicht das Pincer über weite Teile der knöchernen Pfanne oder es besteht ein fokal oder besser segmental imprimierender Pfannenrand. Unter Bewegungen kann dies, wenn auch weniger häufig als beim Cam, zu Schäden am Labrum und dem hier angrenzenden Knorpel führen. Korrespondierend zu dem Anschlagen am Erker findet man gelegentlich auch querverlaufende Knorpelschäden am ventralen Femurkopf. Gar nicht so selten findet man auch am proximalen Schenkelhals eine korrespondierende, durch das Pincer entstandene Einkerbung mit einer randständigen Corticalisverdickung [106]. Im Röntgen wird diese Kerbung in den axialen Projektionen gesehen und als sog. Indentation sign oder Poiriers Facette beschrieben. Am Pfannenrand finden sich beim Pincer teilweise ausgedehnte Ossifikationen. Beim kombinierten Impingement stellt sich der knöcherne Pincer gelegentlich auch fragmentiert dar (Abb. 2b–c). Sowohl die segmentalen, als auch die zirkumferent weitreichenden Pincervarianten können arthroskopisch zuverlässig abgetragen werden [116] (Abb. 2b, 2d, 2f–g,). Oft ist bei der Pincerresektion ein Labrumerhalt oder ein Reattachment möglich und sinnvoll [105]. Auch beim Pincer empfiehlt sich die Nutzung intraoperativ eingestellter Durchleuchtungskontrollen.

Bei der Durchführung gilt es, die hohe Varianz der Befunde am Pfannenrand zu beachten. So variiert der normale CE-Winkel je nach Autorengruppe von 25°–40° bzw. 23°–33°. Unter 20° spricht man von einer Dysplasie, über 33° von einer vermehrten und über 40° von einer exzessiven Überdachung [36, 132]. Für eine adäquate Pincerresektion gibt es keine absoluten Zielwerte. Am ehesten liegt der Bereich bei 25°–35° [21, 60, 71, 103]. Dabei sind die eher niedrigen Zielwerte unserer Erfahrung nach im Rahmen der Korrektur nicht immer erforderlich. Häufiger sehen wir bei Revisionen, dass die zirkumferente Ausdehnung entlang der Pfannenkontur, bspw. nach posterolateral nicht genügend adressesiert wurde. Eine Überresektion sollte vermieden werden, weil bspw. eine anterior zu ausgeprägte Abtragung die Arthroseprogression deutlich verschlechtern kann. Letztlich erachten wir gerade hier die Prüfung unter arthroskopischer Sicht als wesentlich, um das notwendige Ausmaß der Resektion zu beurteilen [63]. Auch erachten wir es als hilfreich, den präoperativen Wert und den Korrekturwinkel vor der Pincerkorrektur auszumessen. Gerne verlagern wir das Durchleuchtungsbild auf den 2. Bildschirm, um es dann mit dem Ergebnis nach der Abtragung zu vergleichen.

Hilfreich zur Abschätzung des Resektionsausmaßes ist zudem eine Studie von Philippon et al.. Hiernach führt ein lateraler Knochenabtrag von 5 mm zu einer Reduktion des CE-Winkels um ca. 5° [103]. Neben der Beurteilung der lateralen Kontur kann bei der Korrektur eines anterioren oder posterioren Überhanges auch das Crossing Sign im intraoperativen Röntgen die adäquate Abtragung unterstützen. Auch kann der Abstand zwischen Vorder- und Hinterwand in Relation zum Hüftkopfzentrum beurteilt werden. So sollte bspw. nach einer vorderen Pincer-Korrektur die Vorderwand nahe dem mittleren Drittel des Femurkopfradius liegen [71]. Erfahrungsgemäß ermöglichen diese Indices zur Vorder- oder Hinterwand nur einen Anhalt zur Korrektur. Letztlich sollte uns auch hier die erhebliche morphologische Varianz bei asymptomatischen Personen bewusst sein [4]. Schäden an der Gelenklippe können mit Ankerrefixationen, schonenden Debridements u./o. in einzelnen Fällen zusätzlich mittels geeigneter bipolarer Radiofrequenzsonden stabilisiert werden [6, 17, 18, 139]. Bei der Ankernaht bevorzugen wir die Techniken, wie Gleitknoten, die es erlauben, den Labrum-Knorpel-Komplex von kaudal hochzuziehen und anzupressen. Insbesondere bei einem positiven “Wave-Sign“, bei dem der Knorpel innerhalb und oft auch unterhalb der Junction-Zone gelöst ist, sollte der Komplex nach kranial angespannt werden [17, 139]. Bei einer ausschließlichen Cam-Abtragung oder traumatischen Labrumrissen erfolgt vor der Refixation nur eine Knochenanfrischung, um die Anheilung zu ermöglichen. Bei einer gleichzeitigen Pincerabtragung empfehlen wir die Knochenabtragung von oberhalb des Labrums kommend. So kann das Labrum auch im Bereich Junction Zone geschont werden.

Die Literatur zeigt für die arthroskopischen Impingmentoperationen bei arthrotischen Gelenkschäden signifikante Verbesserungen für die Hüftfunktion, für die Lebensqualität und Schmerzen und sogar auch hohe Return-to-Sports-Raten [37, 65, 70, 127]. Die operative Korrektur ist einem konservativen Vorgehen überlegen [37]. Eine matched pair-Analyse zum Outcome arthroskopischer Impingementkorrekturen bei einer erstgradigen Arthrose im Vergleich zu entsprechenden Patienten ohne Arthrosenachweis zeigte in beiden Gruppen sehr gute und vergleichbare Ergebnisse. Auch nach 5 Jahren zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen. Somit sind bei einer moderaten Arthrose zumindest in den ersten 5 Jahren ebenso gute Ergebnisse zu erwarten [24]. Auch bei Patienten, die eine mittel- und höhergradigen Arthrose und eine vorwiegende Impingementsymptomatik aufweisen, kann eine Hüftarthroskopie abgewogen werden. So zeigen Studien zu arthroskopischen Impingementkorrekturen bei bis zu drittgradigen Arthrosen nach 2–5 Jahren gute Outcome-Ergebnisse. Die Raten für im Verlauf dennoch nötige Prothesenimplantationen liegen bei 8–20 % [39, 100, 102, 117]. Sansone et al. zeigten die Ergebnisse der Hüftarthroskopie bei mittelgradigen Arthrosen, wobei 60 % einen Arthrosegrad 1 nach Tönnis und die restlichen einen höhergradigen Befund und in einem Viertel der Fälle sogar eine auf weniger als 2 Millimeter geminderten Gelenkspalt aufwiesen. Nach 2 Jahren war bei 7 % der Patienten eine Prothese nötig, die anderen zeigten bezüglich Schmerzen, Hüftfunktion, Patientenzufriedenheit, Lebensqualität und der allgemeinen körperlichen Aktivität signifikante Verbesserungen [117]. In weiteren Studien zu erst- bis drittgradigen Athrosen nach Tönnies war im Laufe von 3,2 bzw. 4,5 Jahren bei 16 bzw. 20 % der Patienten aufgrund eingeschränkter Ergebnisse eine Endoprothese nötig [39, 102]. Entgegen den Zeiträumen von bis zu 5 Jahren sehen die Langzeitergebnisse schlechter aus. So zeigen 2 Studien, dass nach 10 Jahren in 27 bzw. 37 % der Fälle eine Prothese nötig wurde [15, 73].