Zusammenfassend zeigt sich, dass eine Hüftarthroskopie auch bei niedrig- bis höhergradigen Arthrosen und der häufig zugrunde-liegenden Impingmentsymptomatik erfolgreich ist. Bei der Beratung, ob und über welchen Zeitraum eine Hüftarthroskopie bei vorhandenen arthrotischen Gelenkschäden sinnvoll ist, sind neben der Röntgenbeurteilung auch anamnestische und klinische Befunde wichtig.

Gelenkerhalt bei der
Kniearthrose

Bei degenerativen Schäden am Knie finden sich anfangs Schmerzen bei Belastungen wie bspw. bei sportlicher Betätigung, beim Treppensteigen etc. Erst spät finden sich Schmerzen in Ruhephasen und Bewegungseinschränkungen. Knorpelschäden entstehen zum einem aufgrund akut traumatischer Schäden wie bspw. bei einer Knorpel-Knochen-Kontusion, Kreuzbandverletzungen, Patellaluxationen etc. [96, 142]. Häufiger entwickeln sich Knorpelschäden allerdings infolge von anhaltenden Gelenksschäden. So kann bereits ein Teilverlust des Meniskus, eine anhaltende Instabilität, ein Malalignement bspw. im Patellagleitweg, ein Beinachsenfehler etc. zu einer fortschreitenden Schädigung und Degeneration des Knorpels führen [22, 62, 123, 134, 144]. Auch führen Meniskusresektionen, die trotz der Möglichkeiten eines Meniskuserhaltes teilweise immer noch vglw. häufig erfolgen, zu Veränderungen in der Druckverteilung, chronisch degenerativen Knorpelschäden und im weiteren Verlauf zu einer Arthrose [64, 113]. Eigene Untersuchungen mit 1300 und eine weitere Studie mit über 5000 Kniegelenken zeigen, dass neben besonderen Belastungen wie Übergewicht und knienden Tätigkeiten v.a. die Achsfehlstellungen für eine Arthrose prädisponierend sind [53, 93]. So zeigt sich bei radiologisch gesicherten Gonarthrosen in über 80 % der Fälle eine deutliche Achsfehlstellung. Zudem konnte gezeigt werden, dass eine 5°-Achsabweichung in Richtung Valgus- oder Varusfehlstellung sowohl die Entstehung als auch die Progression der Arthrose verursacht. Dies geht mit einer signifikanten Verschlechterung der Gelenkfunktion und Beschwerden einher [13, 125]. Wichtig ist, dass Achsdeformitäten auch die ligamentäre Belastung und die Stabilität des Kniegelenkes beeinflussen. So führen sowohl eine Varus- als auch eine Valgusbelastung zu erhöhten Belastungen des vorderen Kreuzbandes und der Seitenbänder [59, 74, 135]. Daher ist es gut, bei Kombinationen von Varusfehlstellung und insuffizientem vorderen Kreuzband nicht nur den Varus zu adressieren, sondern auch den Slope zu korrigieren bzw. anzuheben. Somit haben dreidimensionale Korrekturosteotomien deutlich zugenommen. Ebenso erfolgen häufiger Releaseverfahren der Seitenbänder, gleichzeitige Kreuzbandrekonstruktionen etc. (Abb. 3) [45, 124]. Ebenso wurde gezeigt, dass die Patellahöhe von der Osteotomie, je nachdem ob sie ober- oder unterhalb der Tuberositas verläuft, beeinflusst wird. Dabei kann eine Distalisierung der Patella den Anpressdruck im Gleitlager erhöhen und hier befindliche Beschwerden sowie die Progression einer patellofemorale Arthrose verstärken. Neben den Osteotomien, die an der Tuberositas aufsteigen (Abb. 3c), empfehlen sich bei einer Retropatellararthose oder tief reitender Patella Osteotomien, die hier absteigend verlaufen [58, 110, 126].

Die Indikation zur Achskorrektur besteht bei unikompartimentellen Knorpel- u./o. Meniskusschäden u./o. mediolateralen Bandinsuffizienzen ab einer Varus- oder Valgusfehlstellung von ca. 3° [44]. Dabei sollte zumindest ein Korrekturwinkel von 4° umgesetzt werden, um eine relevante Belastungsverschiebung zu ermöglichen [146]. Im Gegensatz zu Patienten ohne korrespondierende Gelenkschäden, bei denen eine neutralisierte Beinachse angestrebt wird, erfolgt bei degenerativen Veränderungen eine leichte Überkorrektur von 1–2,5° [44]. Neben der mechanischen Beinachse ist es ebenso wichtig, auf die Rekonstruktion bzw. Beibehaltung einer mögl. physiologischen Ausrichtung der Gelenklinien zu achten. Die Gelenklinien werden anhand ihrer Winkel zum Femur bzw. zur Tibia beschriebenen [99]. Wird dies nicht beachtet, so kann bspw. eine größere Varuskorrektur eine Aufweitung des medialen proximalen Tibiawinkels (> 95°) und relevante Scherkräfte und Knorpelbelastungen nach sich ziehen [90]. Aus diesem Grund wird neben der Beinachsenkorrektur auch die Wiederherstellung einer physiologischen Gelenklinie bzw. die Vermeidung einer übermäßigen Abweichung der Gelenklinien eingeplant. Dabei erkennt man gelegentlich die Notwendigkeit von Doppelosteotomien, sodass bspw. bei einem ausgeprägten Varus neben der open wedge-Osteotomie an der Tibia auch eine closed wedge-Osteotomie am lateralen Femur sinnvoll wird. Solche Doppelosteotomien bieten bei ausgeprägten Fehlstellungen, gute Möglichkeiten auch hinsichtlich der Gelenklinien gute Ergebnisse an Tibia und Femur zu erzielen. Dies ist zwar ein wenig aufwendiger, allerdings werden die Doppelosteotomien gegenüber den Einfachosteotomien mit einem sehr guten klinischen Outcome und vglw. geringen Komplikationsraten belohnt [27, 89].

Möglichkeiten bei
Knorpelschäden an Hüfte, Schulter und Knie

Ein Aspekt gelenkerhaltender Operationen sind Knorpelschäden. An Knie, Schulter und Hüfte lassen sich die auslösenden Ursachen beginnender Knorpelschäden früh zuordnen. Da Knorpel nicht innerviert ist, sind Schäden oft nicht unmittelbar schmerzhaft. Erst nachdem der subchondrale Knochen vermehrt Stress aufnehmen muss oder abgelöste Knorpellappen zu Einklemmungen führen, kommt es unter Druck der Gelenkpartner zu belastungsabhängigen Schmerzen [40]. Im Verlauf kommt es zu inflammatorischen Reizzuständen und einer fortschreitenden Degeneration. Somit verschieben Knorpelschäden die Gelenkhomöostase in Richtung einer katabolen Dynamik [16, 120]. Dies erklärt tierexperimentelle und klinische Untersuchungen, wonach kleine Knorpelschäden zu fortschreitenden Gelenkschäden bis hin zur Arthrose des Gelenkes führen [76, 84]. Daher ist es gut, den Knorpel zu erhalten bzw. zu reparieren. Allerdings sollte bewusst sein, dass auch das perfekt abgeheilte Knorpelkonstrukt niemals so stabil ist, wie der ursprünglich intakte Gelenkknorpel. Es liegt also auf der Hand, dass die Ursache adressiert werden sollte [87, 92, 143]. Ein solitäres Arbeiten am Knorpel ohne Ursachenbehebung ist sinnlos. Hingegen zeichnen sich die adressierenden Verfahren wie bspw. Hüftarthroskopien, Schulterstabilisierungen, Trochleaplastiken, Umstellungsosteotomien, Bandstabilisierungen, meniskusrekonstruktive Verfahren etc. oft durch erfolgreiche Ergebnisse aus [32, 128, 144].