Sulfasalazin hat die Zulassung für die RA, entsprechend dem Leflunomid nach der S2-e-Leitlinie und für die PsA nach den EULAR Recommendations. Früher wurde es bei milderen Verlaufsformen der RA angewandt, was heutzutage dem Motto hit hard and early nicht mehr entspricht, sodass eine Monotherapie selten angewandt wird. Eine Option ist neben der Zweifachkombination mit MTX das O‘Dell-Schema, bei dem zusätzlich Hydroxychloroquin in Form einer Dreifachkombination eingesetzt wird. Dieses Therapieschema zeigt durchaus eine vergleichbare Wirkung wie die Kombination von MTX mit einem Biologikum [18], ist aber bedingt durch die Einnahmemodalitäten für die Patienten problematischer.

Praktische Anwendung: Sulfasalazin wird oral eingenommen und nach dem folgenden Schema aufgesättigt:

1. Woche: 0–0–1 Tabl. 500 mg/Tag;

2. Woche: 1–0–1 Tabl./Tag;

3. Woche: 1–0–2 Tabl./Tag;

4. Woche: 2–0–2 Tabl./Tag.

Die Vor- und Nachuntersuchungen entsprechen denen der anderen csDMARDs. Besonders hervorzuheben ist die Tatsache, dass Kinderwunsch und Schwangerschaft bei der Therapie mit Sulfasalazin keine Kontraindikation bedeutet [19].

Hydroxychloroquin

Hydroxychloroquin spielt in der Therapie entzündlich rheumatischer Erkrankungen nur noch eine Nebenrolle. Eine Empfehlung für eine Monotherapie gibt es nach den heutigen Leitlinien nicht. Die Dreifachkombination nach O`Dell wird weiterhin in den S2-e-Leitlinien empfohlen, dort wird auf die „robuste Datenlage“ hingewiesen [5].

Praktische Anwendung: Hydroxychloroquin wird oral verabreicht, in Tabletten je 200 mg. Abhängig vom Körpergewicht werden 1–2 Tabletten täglich empfohlen. Die Dosierung soll so gewählt werden, dass eine Retinopathie vermieden werden kann. Vor und während der Therapie werden augenärztliche Untersuchungen empfohlen [20].

Bei einem großen Teil der Patienten gelingt es, durch eine Therapie mit csDMARDs, vordergründig Methotrexat, eine Remission oder zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität zu erreichen. Sollte dies allerdings nicht gelingen, gibt es seit 1999 weitere Therapieoptionen, die die Behandlung entzündlich rheumatischer Erkrankungen revolutioniert haben.

Biologika

Biologika (bDMARDs), im englischen auch „Biologicals“ genannt, sind eine Medikamentengruppe, die seit der Ersteinführung von Infliximab im Jahr 1999 bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen eine herausragende Rolle spielen. Sie sind biotechnologisch hergestellte Eiweiße, die aus Zellkulturen gewonnen werden, gegen bestimmte Botenstoffe des Körpers (Zytokine) gerichtet sind, in die Zytokin-vermittelte Zellkommunikation eingreifen und gezielt Zellen des überreagierenden Immunsystems blockieren. Hierzu zählen die Hemmung des Tumor-Nekrose-Faktors (TNF) alpha, Hemmung von verschiedenen Interleukinen sowie eine zielgerichtete Therapie gegen T- und B-Zellen. Im Vergleich zu den chemisch hergestellten „Antirheumatika“ wirken Biologika schneller und haben entscheidend dafür gesorgt, dass das Ziel Remission heutzutage ein realistisches Behandlungsziel darstellt. bDMARDs haben die therapeutischen Möglichkeiten bei rheumatischen Erkrankungen (wie der RA, der PsA und der axSpA) erheblich verbessert und spielen insbesondere nach Versagen einer Therapie mit csDMARDs und bei schweren Verlaufsformen eine herausragende Rolle. Bei der RA hat sich eine Kombination mit MTX als wirkungssteigernd erwiesen [5]. Für die Wirksamkeit anderer csDMARDs in der Kombination besteht aktuell nur eine begrenzte Evidenz [10] und auch keine Zulassung. Bei der Behandlung der Spondyloarthritiden wird eine Biologika-Monotherapie bevorzugt.

Die meisten bDMARDs haben zwar formell eine First-line-Zulassung, allerdings wird nach der S2e-Leitlinie zur RA eine bDMARD-Therapie erst nach unzureichendem Ansprechen zweier csDMARDs empfohlen. Nach den EULAR-Empfehlungen von 2015 zur PsA ist der Einsatz von bDMARDs in Phase III nach Versagen einer MTX-Therapie indiziert. Bei der axSpA sind bDMARDs (TNF-alpha-Blocker oder IL-17-Blocker) als Zweitlinientherapie nach den ASAS/EULAR Empfehlungen bereits nach Versagen von 2 NSAR (inkl. COX-2-Hemmer) über 4 Wochen empfohlen.

Für die Therapie der RA sind 5 TNF-alpha-Inhibitoren (Infliximab seit 1999, Etanercept seit 2000, Adalimumab seit 2003, Certolizumab und Golimumab seit 2009 zugelassen. Als Monotherapie (ohne MTX Zusatz) dürfen bei der RA lediglich Adalimumab, Etanercept und Certolizumab verordnet werden. In den Folgejahren erfolgten Zulassungen für die PsA sowie die ankylosierende Spondylitis. Mit Ausnahme von Infliximab haben alle TNF-alpha-Inhibitoren in späteren Jahren die Zulassung für die nichtröntgenologische axSpA erhalten. Mit Ausnahme von Infliximab (Infusion) erfolgt die Anwendung subkutan in verschiedenen Therapieintervallen (Etanercept 1x wöchentlich, Adalimumab alle 2 und Certolizumab alle 2 Wochen nach Aufsättigung, Golimumab alle 4 Wochen).

Seit vielen Jahren gibt es bereits Zulassungen mit alternativem Wirkprinzip für die RA. Abatacept seit 2007, mit Hemmung der T-Zell-Aktivierung, Rituximab seit 2006, mit Hemmung der B-Zell-Aktivierung sowie Tocilizumab, seit 2009 mit einer IL-6-Hemmung sind etablierte Substanzen mit nachgewiesener Wirkung auf dem Niveau der TNF-alpha-Inhibitoren. Ustekinumab ist seit 2013 mit einer IL12/23 Hemmung lediglich für die Psoriasis-Arthritis zugelassen.

Seit 2015 haben weitere 3 Substanzen mit alternativem Wirkprinzip für verschiedene Indikationen eine Zulassung erhalten:

Secukinumab ist ein IL 17A-Inhibitor und angezeigt für die Behandlung erwachsener Patienten seit 2015 für die ankylosierende Spondylitis und seit 2016 für die Psoriasis-Arthritis, die auf eine konventionelle Therapie unzureichend angesprochen haben.

Sarilumab ist wie Tocilizumab ein IL-6-Rezeptor-Inhibitor und seit 2017 zugelassen. Dieser Wirkstoff ist in Kombination mit MTX zur Behandlung erwachsener Patienten bei einer mittelschweren bis schweren aktiven RA indiziert, die mit ein oder mehreren DMARDs unzureichend angesprochen haben oder diese nicht vertragen haben. Falls MTX nicht anwendbar ist, kann Sarilumab als Monotherapie eingesetzt werden.

Ixekizumab ist wie Secukinumab ein IL-17-A-Inhibitor und allein oder in Kombination mit MTX seit 2015 zugelassen für erwachsene Patienten mit aktiver PsA, die unzureichend auf ein oder mehrere DMARDs angesprochen oder diese nicht vertragen haben.

Biologika: Therapievorbereitung und- überwachung