ESWT bei Erkrankungen der Hand

In einer Dosis-Wirkungs-Studie wurden von Zang et al. [68] unterschiedliche Energieflussdichten von 0,04–0,16mJ/mm2 mit 250 Impulsen auf endotheliale Vorläuferzellen gebracht. Die besten Effekte wurden in dieser Untersuchung bei Energieflussdichten von 0,1–0,13mJ/mm2 und 250 Impulsen hinsichtlich der Proteinexpression erzielt. In Bezug auf Zellen wurde gezeigt, dass ESWT die Lebensfähigkeit und Proliferation ver-
schiedener Zelltypen positiv beeinflusst, einschließlich mesenchymaler Stammzellen aus Fettgewebe und Knochenmark, primären Sehnenzellen und endothelialen Vorläufern. ESWT führt zu einer sofortigen Freisetzung von Adenosintriphosphat (ATP) [68].

In früheren Studien wurden die Eigenschaften und die Funktionalität von Zellen nach ESWT analysiert. Dabei wurden eine erhöhte ATP-Freisetzung durch ASC („adipose-derived stromal/stem cells“) nach ESWT sowie eine erhöhte Anzahl von Zellen, die mesenchymale und endotheliale/perizytische Marker exprimieren, nachgewiesen. Auch konnte gezeigt werden, dass die wiederholte ESWT-Einwirkung auf ASC zur Erhaltung und signifikanten Erhöhung von mesenchymalen Markern führte und die behandelten Zellen ein erhöhtes Potenzial für die osteogene und adipogene Differenzierung sowie für die Differenzierung zu Schwann-Zell ähnlichen Zellen haben [31].

Im Gegensatz zur Angiogenese bezeichnet die Vasculogenese die Entstehung neuer Blutgefäße aus Vorläuferzellen. ESWT führt zur Ausschüttung von stromal cell-derived factor 1 (SDF-1). Dies stellt den wichtigsten „Lockstoff“ für endotheliale Vorläuferzellen aus dem Knochenmark dar. Über seinen Rezeptor CXCR4 lockt er die Vorläuferzellen aus der Blutstrombahn zum behandelten Areal. Die neu eingewanderten Vorläuferzellen differenzieren zu Blutgefäßen und leisten somit einen wichtigen Teil bei der Regeneration des Gewebes. Die Konzentration von SDF-1 in behandeltem Gewebe ist nach ESWT erhöht [50, 53, 54].

Stoßwellen lösen eine Gewebereparaturreaktion aus, sodass sie Zeit benötigen, um ihre klinische Wirkung zu entfalten. Es wurde berichtet, dass eine klinische Verbesserung durch die Stoßwellentherapie innerhalb von 3–12 Wochen nach der Behandlung eintritt und die Vorteile im Vergleich zu einem Placebo bis zu 2 Jahre anhalten. Die besten Ergebnisse mit der Stoßwellentherapie scheinen bei Patientinnen und Patienten unter 60 Jahren und mit einer Symptomdauer von weniger als 12 Monaten erzielt zu werden [10].

Im Folgenden werden die Möglichkeiten und Indikationen der ESWT bei Erkrankungen der Hand dargestellt:

Karpaltunnelsyndrom (Abb. 1)

Eine der ersten Berichte zur ESWT bei Karpaltunnelsyndrom ist auf das Jahr 2011 datiert, wo 40 Patientinnen und Patienten mit chronischem Schmerz > 6 Monate nach bereits erfolgter chirurgischer Karpaldachspaltung eingeschlossen und mit ESWT behandelt wurden [49]. Dabei konnte das Schmerzniveau 120 Tage nach der Behandlung von 6,2 ± 1,0 auf 0,4 ± 0,6 reduziert werden. Gleichzeitig verbesserten sich die Rötung der chirurgischen Narbe am Handgelenk sowie die Schwellung signifikant [33, 49]. Der Wirkmechanismus der ESWT beim Karpaltunnelsyndrom ist noch nicht vollständig geklärt; zu den vorgeschlagenen Theorien zählen die entzündungshemmende Wirkung und die neuronale Regeneration als mögliche Wirkmechanismen. Die entzündungshemmende Wirkung ähnelt derjenigen, die bei anderen mit ESWT behandelten Erkrankungen des Bewegungsapparats beobachtet wird. Diese Wirkung auf die Strukturen innerhalb des Karpaltunnels kann den perineuralen Druck modulieren und zur Beseitigung der Symptome beim Karpaltunnelsyndrom beitragen. Der zweite vorgeschlagene Mechanismus ist die Induktion der peripheren Nervenregeneration durch Beschleunigung der Eliminierung des verletzten Axons, Erhöhung der Schwann-Zell-Proliferation und Steigerung der axonalen Regeneration. Diese Mechanismen können sich auf die Verbesserung der klinischen Symptome und elektrophysiologischen Parameter auswirken [69, 71]. Rattenmodelle deuten darauf hin, dass die ESWT die Nervenregeneration und Schmerzen verbessern kann [14, 19]. Xu et al. [620] berichteten über die Ergebnisse einer randomisierten Studie im Vergleich der Wirkung von ESWT zu Steroidinjektionen bei leichtem und mittelschwerem Karpaltunnelsyndrom. Bei der Nachuntersuchung nach 3 Monaten wurde eine statistisch signifikant größere Wirkung auf die Verringerung der Symptome und die Verbesserung der Funktion in der ESWT-Gruppe als in der Steroidinjektionsgruppe festgestellt. Bei der Nervenleitungsuntersuchung zeigte sich eine signifikante Verbesserung der distalen Latenz des sensorischen Nervenaktionspotentials des Nervus medianus bei der Nachuntersuchung nach 3 Monaten in der ESWT-Gruppe. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass die ESWT eine nützliche nicht-invasive Behandlung für das leichte bis mittelschwere Karpaltunnelsyndrom ist und eine bessere Genesung bewirkt als die lokale Steroidinjektion [62].

Kim et al. präsentierten die Ergebnisse einer Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien zur Wirkung der ESWT beim Karpaltunnelsyndrom. Die Autoren fanden 6 Studien, die die Anforderungen für die Analyse erfüllten und insgesamt 261 Patientinnen und Patienten umfassten. Auf der Grundlage der Ergebnisse dieser Analyse stellten sie fest, dass die ESWT-Behandlung die Symptome, funktionelle Ergebnisse und elektrophysiologischen Parameter bei Patientinnen und Patienten mit Karpaltunnelsyndrom verbessert, jedoch gab es keinen offensichtlichen Unterschied zwischen der Wirksamkeit der ESWT und der lokalen Kortikosteroidinjektion. In allen eingeschlossenen Studien wurden keine schwerwiegenden Nebenwirkungen berichtet [29].

Im Gegensatz dazu zeigten die Ergebnisse einer aktuellen Metaanalyse von Chen et al. [5], die 7 randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 376 Teilnehmerinnen und Teilnehmern umfasste, dass bei der Nachuntersuchung nach 3 Monaten die ESWT keine überlegene Wirksamkeit im Vergleich zur Behandlung mit einer Nachtlagerungsschiene allein zeigte. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass die therapeutische Wirkung der ESWT vorübergehend und meist nicht signifikant ist [5]. Die hoch dosierte radiale extrakorporale Stoßwellentherapie ist signifikant besser als die niedrigdosierte radiale extrakorporale Stoßwellentherapie mit kleinen bis moderaten Effektstärken bei der Wiederherstellung der Funktion und den Parametern der Nervenleitungsstudien bei Patientinnen und Patienten mit Karpaltunnelsyndrom [4].