Übersichtsarbeiten - OUP 04/2026
Die Operation kann in Beach-Chair- oder Seitenlagerung durchgeführt werden. Vor Beginn erfolgt eine Untersuchung in Narkose zur Dokumentation des Bewegungsdefizits und zum Vergleich mit der Gegenseite. Gelagert wird der Arm häufig in leichter Abduktion und Vorwärtsflexion mit lateraler Distraktion, wodurch der Gelenkraum eröffnet und die Sicht auf die inferiore Kapsel verbessert wird [58]. Die Distraktion kann in Seitenlage mit Gewichten und in Beach-Chair-Position, wobei zusätzlich zum Eigengewicht des Armes, auch ein leichter, gut kontrollierbarer Zug über einen Armhalter erzielt werden kann.
Portalanlage
Zunächst wird ein posteriores Sichtportal angelegt und der Trokar in Richtung Corakoid vorgeschoben. Ein anteriores Portal wird unter arthroskopischer Sicht via Outside-in-Technik angelegt. Die Nadel wird lateral der Corakoidspitze eingebracht. So wird der Plexus brachialis, die axillären Gefäße, der Nervus musculocutaneus und die Vena cephalica geschont [47]. Ein laterales Portal dient bei sekundärer Schultersteife häufig nicht nur als subakromialer Zugang, sondern auch als Sichtportal für den anterioren subdeltoidalen Raum, den Processus korakoideus und den superioren Anteil des Musculus subscapularis.
Diagnostische Arthroskopie
Zu Beginn werden Gelenkflächen, Labrum, Bizepssehne, Rotatorenmanschette, Rotatorenintervall, Kapselverdickung und eventuelle intraartikuläre Pathologien beurteilt. Bei sekundärer Steife nach Fraktur oder Operation werden zusätzlich Knorpelschäden, Schraubenpenetrationen, Implantatkonflikte, intraartikuläre Narben, Manschettenschäden und Zeichen einer Infektion beachtet. Nach arthroskopischer Schulterstabilisierung oder Manschettennaht werden gelockerte Fäden, prominente Fadenknoten, gelockerte Anker, freie Gelenkkörper, Manschetten- u./o. Labrumläsionen sowie fokale Knorpelschäden erfasst und adressiert. Besonders charakteristisch für die Anchor-Arthropathie sind fokale, lineare Knorpelschäden des Humeruskopfes, als sog. „linear stripe wear“, der durch wiederholten Kontakt zwischen Humeruskopf und prominentem Implantatmaterial entsteht [62].
Release des Rotatorenintervalls
Das Release beginnt meist im Rotatorenintervall. Neben dem fibrotischen Intervallgewebe wird gezielt das im oberen Bereich verlaufenden superioren glenohumerale Ligament sowie das korakohumerale Ligament (Abb. 2) reseziert. Die Resektion wird so weit fortgeführt, bis die vertikal verlaufenden Fasern des Ligamentum korakoakromiale, das Korakoid selbst und die nach distal ziehenden Fasern der gemeinsamen Sehne des kurzen Kopfes des Bizepses und des Musculus korakobrachialis (Conjoined tendons) frei und gut sichtbar sind (Abb. 4d). Intraoperativ verbessert dies spürbar die Außenrotation und Flexion. Diverse Studien belegen die damit einhergehende zunehmende Außenrotation und Flexion im Schultergelenk [22].
Anteriores Kapselrelease
Das anteriore Kapselrelease beginnt unterhalb des Ursprungs der langen Bizepssehne und erfolgt unmittelbar am Glenoidrand unter Schonung des Labrums (Abb. 3). Im Weiteren wird dabei direkt ventral der Subskapularissehne eingegangen und das mittlere glenohumerale Ligament reseziert oder durchtrennt (Abb. 4a). Dies kann mit einem zum Gelenk gerichteten Elektrokauter oder einem arthroskopischen Punch erfolgen. Die Subskapularissehne muss dabei geschont werden; deshalb wird die Spitze des Instruments zur Gelenkseite hin ausgerichtet (Abb. 4a). Das Release wird unter Schonung des Labrums entlang des Pfannenrandes nach inferior fortgesetzt (Abb. 3, 4b). Rechts- bzw. linksseitig kommt man so problemlos in die 7– bzw. 5-Uhr-Position. Dabei wird das anteriore Band des inferioren glenohumeralen Ligaments entfernt. Das Release ist konsequent durchzuführen, so dass bspw. in der Tiefe die Muskulatur des M. subskapularis frei liegt (Abb. 4c).
Inferiores Kapselrelease
Das inferiore Kapselrelease ist technisch anspruchsvoll und prognostisch wichtig, weil die inferiore Kapselkontraktur die Abduktion wesentlich limitiert. Der Nervus axillaris verläuft in enger Nachbarschaft zur inferioren Kapsel. Deshalb muss das Release hier unmittelbar am Glenoidrand erfolgen und das Instrument sollte unter direkter Sicht geführt werden. Yoo et al. zeigten, dass der Abstand zwischen Nervus axillaris und Glenoid von der Armposition abhängt und in Abduktion größer ist. Die Elektrokauterspitze sollte in der Nähe des Glenoidrands bleiben, um eine Nervenverletzung sicher zu vermeiden [66]. Manche bevorzugen für das inferiore Release einen Elektrokauter, andere einen Punch. Die Instrumente werden dabei schrittweise entlang des Labrums geführt, bis auch hier die Kapsel vollständig eröffnet ist (Abb. 3).
Superiores Release und
Bizepsbeurteilung
Bei schweren Formen der Schultersteife sollte nach Jerosch et al. durchaus auch ein vollständiges 360°-Release erfolgen [12, 26]. Beim 360°-Release wird im Unterschied zum 270° Release auch die superiore Kapsel unmittelbar oberhalb des Bizepssehnenankers entlang des Glenoidrands gelöst (Abb. 3). Die lange Bizepssehne wird nicht routinemäßig durchtrennt. Bei einer Tendinopathie, Instabilität und/oder entsprechender Klinik kann eine Tenotomie oder Tenodese sinnvoll sein.
Posteriores Kapselrelease
Um die Arthrolyse zu vervollständigen und ein ausgeglichenes Release sicherzustellen, wird das Arthroskop in das anteriore Portal umgesetzt und die dorsale Kapsel über das posteriore Portal vollständig durchtrennt (Abb. 3). Das Release gilt als vollständig, wenn auch hier zirkulär Muskelfasern des M. infraspinatus und M. teres minor am Grund der Kapselinzision sichtbar sind. Die Evidenz zum zusätzlichen Nutzen des posterioren Release ist nicht einheitlich. Einige Arbeiten beschreiben Vorteile für die Innenrotation, andere sehen keinen klinisch relevanten Zusatznutzen gegenüber einem anterior-inferioren Release [29, 42].
Subakromiales, subdeltoidales und subkorakoidales Release
Nachdem sich bei der postoperativen, posttraumatischen Steife häufig Verwachsungen zwischen Deltoid, Akromion, Bursa, Rotatorenmanschette und proximalem Humerus finden, ist das subakromiale, subdeltoidale und subkorakoidale Release bei der sekundären Schultersteife besonders wichtig. Diese Adhäsionen werden mit Shaver und Elektrokauter restlos entfernt (Abb. 4e, f). Das subkorakoidale Release ist v.a. bei Einschränkung der Innenrotation und Adduktion relevant, insbesondere wenn Verwachsungen um den Processus korakoideus oder die Subskapularisregion bestehen. Das subakromiale Release stellt den Gleitraum unter dem Akromion wieder her. Das subdeltoidale Release ermöglicht das Gleiten des Deltamuskels über die Rotatorenmanschette und den Humerus. Auch die Lösung vom Deltamuskel hinunter in die Tiefe sowie nach ventrokaudal und nach dorsokaudal in den Raum, zwischen dem schließlich frei rotierbaren proximalen Humerus und der Deltamuskulatur ist wesentlich, um gute Ergebnisse zu sichern.
